SURAT PENAWARAN

Nomor
2013
Lampiran

: 01/SP/PT/III/2013

Tideng Pale, 25 Maret

: 1 Berkas

Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Konstruksi
Dinas Pekerjaan Umum dan Perhubungan Kabupaten Tana Tidung
Di Tideng Pale
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pembangunan Drainse Jalan Padat Karya
Lokasi 20 Dinas Pekerjaan Umum dan Perhubungan Kab. Tana Tidung
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan
Dokumen Pengadaan Nomor 03/PML/PPBJ/DPU&P-CK/III/2013 tanggal 14
Maret 2013, dan setelah kami pelajari dengan saksama dokumen Pengadaan
dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen Pengadaan),
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pembangunan
Drainse Jalan Padat Karya Lokasi 20
dengan nilai kontrak sebesar Rp.
188.575.000,00 ( Seratus Delapan Puluh Delapan Juta Lima Ratus
Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selam 180 ( Seratus Delapan Puluh ) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan harga
3. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari :
a.
Metode Pelaksanaan;
b.
Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c.
Daftar Personel Inti;

d.
Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah peralatan utama
minimal yang
dibutuhkan;
e.
Spesifikasi Teknis;
4. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN);
5. Dokumen isian kualifikasi;
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap yang terdiri dari Dokumen Asli 1 (satu) rangkap dan
salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar
CV. PADAUQ TAKA

HANAFIAH
Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: HANAFIAH
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
: CV. PADAUQ TAKA
Alamat
: Jl. Pramuka RT.04 Desa Bebatu

Kecamatan Sesayap Hilir

Telepon / Faximile
Email

::-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akte Notaris Pendirian Perusahaan nomor 13 tanggal
07 Januari 2011 oleh MUCHLIS TABRANI, S.H;
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BI / BUMN /

BHMD / BUMD / Anggota TNI/POLRI;

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan pekerjaan ini;
4. Saya/Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama Perusahaan

: CV. PADAUQ TAKA

2. Status (PT/CV/Firma
Koperasi/Perorangan )

: ( 1 ) Pusat

( ) Cabang

3. Alamat

: Jl. Pramuka RT.04 Desa

Bebatu
Kecamatan Sesayap Hilir
No. Telepon
No. Faximile
e_mail
B. IJIN USAHA

: : : -

No. SBU
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha

:
:
:

00180615
6 Juli 2014
LPJK

No. SITU
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha

:
:
:

503-010/KPPT-ITU/III/2011
28 Maret 2014
Bupati Tana Tidung

No. IUJKN
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha

:
:
:

1-120644-1714-2-00018
23 Juli 2015
Bupati Tana Tidung

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta
:
13
b. Tanggal :
07 Januari 2011
c. Nama Notaris :
MUCHLIS TABRANI,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
:
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. PENGURUS
1. Susunan Pegurus/Pemilik Perusahaan
No.
Nama

No. KTP

Jabatan

Dalam
Perusaha
an
1
2
3

HANAFIAH
ABDUL RAJAK
GUNTUR TAUFIK

6404101705720001
6473031012670003
6473021505730005

Direktur
Wakil Direktur
Komanditer

2. Susunan Personalia
Nama

Alamat

No

Jabatan
Dalam
Perusaha
an

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham / Modal
NO

Nama

No. KTP

Alamat

Rp. (Dalam Ribuan)

( %)

1
2
3

2.

HANAFIAH
ABDUL RAJAK
GUNTUR
TAUFIK

6404101705720001
6473031012670003
6473021505730005

50%
25%
25%

PAJAK

1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

1.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal

2.

Tideng Pale
Tarakan
Tarakan

Laporan Bulanan PPH/PPN

Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tgl

: 02.852.6465-727.000
: 727.01.00003096
Tanggal 27 April 2012
:

-Desember No: S-01000439/PPH2109/WPJ.14/KP.0703/2013,Tanggal 08

Januari 2013
No: S-0100041/PPH25/WPJ.14/KP.0703/2013,Tanggal 08 Januari
2013
No: S-01000440/PPN1111/WPJ.14/KP.0703/2013,Tanggal 08
Januari 2013
-Januari
No: PEM:01000217/727/mar/2013,Tanggal 11 Maret 2013
No: S-01007388/PPH25/WPJ.14/KP.0703/2013, Tanggal 11
Maret 2013
No: S-01007386/PPH2109/WPJ.14/KP.0703/2013, Tanggal 11
Maret 2013
-Februari
No: PEM:01000218/727/mar/2013, Tanggal 11 Maret 2013
No: S-01007389/PPH25/WPJ.14/KP.0703/2013, Tanggal 11 Maret
2013
No: S-01007387/PPH2109/WPJ.14/KP.0703/2013, Tanggal 11
Maret 2013

F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai 3 paket tertinggi pengalaman

di bidang/
Sub bidang yang sesuai)

No.

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang
/Sub
Bidan

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Lokasi
Nama

1
1

2
Pek. Semenisasi
Jalan
Menuju
Makam
Desa
Bebatu

2
Pembuatan
Taman
Rumah
Jabatan Sekda
3

g
Pekerj
aan
3
Jalan

Pembu
atan
Taman

Alamat/
Telepon

4
Bebat
u

5
H.Isama
il,SE

6
Kec.
Sesayap
Hilir

Tideng
Pale

Drajat
Marzun
us,ST

Kec.
Sesayap
Hilir

Sesay
ap

H.Ismail
,
SE

Sesayap
Hilir

Jalan
Pembukaan
Badan Jalan RT.V
Jalan Aki Mamat
Desa Sesayap

Kontrak *)
No./
Tanggal

7
641/SP/SM
NS.MKM.BB
TU/PWKSSYP.HLR/K
TT/VIII/201
2
Tgl.15
Agustus
2012
027/203/S
PK/UMKTT/RT/X/2
012
Tgl 10 Okt
2012
027/134/SP
.KSSY/KSHKTT/XI/201
2

N i l a i.
Rp.

8
Rp.188.
000.000
,00

Rp.190.
039.000
,-

198.107
.000,00

Tanggal
Selesai
Menurut
BA.
Kontra
Ser
k
ah
Teri
ma
9
29
Oktob
er
2012

Desem
ber
2012

Desem
ber
2012

10
-------

No
.
1
1
2
3
4
5
6
7
8

Jenis
Kapa
Peralatan
sitas
2
3
Gerobak 2 Ban
1
Gerobak 1 Ban
2
Molen
1
Sekop
5
Cangkul
4
Cetok
4
Pembengkok Besi 5
Pemotong Besi
1

Merk & Tipe

Kondisi

4
Arco
-

5
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Bukti
Kepemilikan
6
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik sendiri
Milik Sendiri
Milik sendiri

G.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

H.

Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No
.

Nama

Tgl/bln/t
hn
Lahir

Tingk
at
Pendi
dikan
4

Jabatan
Dalam
pekerjaan

Pengal
aman
Kerja

Profesi/
Keahlian
5

Tahun
Sertifika
t/
Ijazah
6

1
2
3

BAHTIAR
YAKUB
M.ERWINSYAH

03-08-1965
09-04-1969
28-01-1980

STM
STM
Sarjana

Tenga Ahli
Tenaga Teknik
Tenaga Teknik

11 Tahun
9 Tahun
5 Tahun

Saluran/Irigasi
Gedung
Gedung

1986
1991
2003

I. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No.
1

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Alamat/
Nama
Telepon
5

Kontrak *)
No./
Tanggal
7

J. MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
Tanggal

:
:

N i l a i.
Rp.
8

Tanggal Selesai
Menurut
BA. Serah
Kontrak
Terima
9

10

Nama Bank
Nilai

:
:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
yang berlaku.

Tideng Pale, 25 Maret 2013

Penawar
CV. PADAUQ TAKA

HANAFIAH
Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

HANAFIAH

No. Identitas

6404111507770001

Jabatan

Bertindak untuk

Direktur

CV. PADAUQ TAKA

dalam rangka, Pekerjaan Pembangunan Drainase Jalan Padat Karya

Lokasi 20 Pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Pekerjaan Umum dan
Perhubungan Kabupaten Tana Tidung
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1.

Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.

Akan mengikuti proses pengadaan

secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi,
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tideng Pale, 25 Maret 2013

CV. PADAUQ TAKA

HANAFIAH
Direktur

apabila

ASLI

PROGRAM :
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
APARATUR

KEGIATAN / PAKET PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU
DESA
TENGKU DACING

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANA TIDUNG
TAHUN ANGGARAN 2011

COPY

PROGRAM :

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA

APARATUR

KEGIATAN / PAKET PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU
DESA
TENGKU DACING

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANA TIDUNG
TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN
KUALIFIKASI

DOKUMEN USULAN
TEKNIS

RAB ( RENCANA
ANGGARAN BIAYA )

SURAT KUASA
Pada hari ini Minggu, Tanggal Dua Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu
Sebelas. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. Identitas

: Hairil Junaid
: 64.7302.090874.0003

Pekerjaan Swasta : Swasta

Alamat

: Jl. Selumit Pantai RT. 14 No. 31 Kel.

Selumit Pantai
Kecamatan Tarakan Tengah Kota Tarakan

Memberi kuasa kepada:

Nama

: HANAFIAH

No. Identitas
Pekerjaan

: 64.0411.15077.0001
: Swasta

Alamat

: Jl. Jejabul RT. 001 Desa Manjelutung

Kecamatan Sesayap Hilir Kab. Tana Tidung

Untuk membuat dan menandatangani dokumen penawaran,

mengikuti peserta lelang, dokumen kontrak sampai pada pelaksanaan
kegiatan fisik Dinas Kesehatan di Kabupaten Tana Tidung Tahun
Anggaran 2011.
Atas nama CV. PADAUQ TAKA
Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

Tarakan, 12 Juni 2011

Pemberi Kuasa

Sanusi
Wakil Direktur

Hairil Junaid
Direktur