CATERING LATIFAH

lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

Nomor : 01 /CB/XII/2015
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Penawaran makan jaga kawal

Kayuagung,

Januari 2015

Kepada:
Yth. Panitia pengadaan makan jaga kawal
polres Ogan Komering Ilir
di
Tempat
Sehubungan dengan undangan pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dan setelah kami pelajari dengan
Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
saksama
pengadaan makan jaga kawal Polres Ogan Komering Ilir sebesar Rp. 219.000.000,-( Dua Ratus Sembilan Belas Juta Rupiah
).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 365 (Tiga Ratus Enam
Lima) hari kalender.
Puluh
Penawaran ini berlaku selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan;
2. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi;
3. Dokumen Isian Kualifikasi;
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap
dan
salinannya VDWX UDQJNDS VHUWD GLWDQGDL $6/, GDQ 5(.$0$1
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
yang
CATERING LATIFAH

LATIFAH
PEMILIK

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK PENYEDIA PERORANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: LATIFAH

No. Identitas

: 1602054107620022

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: LK.V NO.07 KEL.SIDAKERSA KEC.KAYUAGUNG

KAB.OKI

Telepon/Fax

: 081373653149

Email

: latifah068@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
2.
3.
4.

saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. data-data saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama
2. Pekerjaan
Alamat Rumah
3. No. Telepon
No. Fax
Alamat Kantor
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor)

: LATIFAH
: WIRASWASTA
LK.V
NO.007
KEL.SIDAKERSA
:
KEC.KAYUAGUNG KAB.OKI
:
: :
:
:
:

B. Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan
2. Instansi
3.
Masa berlaku
pemberi
izinizin
usaha
usaha

: 163/BPPM/SIUP/2010
: PEMKAB
Selagi Masih
OKI
Beroperasi

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1.
2.
3.

No. Surat Izin Tempat Usaha

Masa berlaku izin
Instansi pemberi izin

: 190/BPPM/SITU/2010
: 15 Maret 2015
: BPPM PEMKAB OKI

D. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN
d. Surat Keterangan Fiskal

: 14.499.751.7-312.000
: Terlampir
:
:
:
:
:

E. Data Pengalaman

No.

Nama
Paket
Pekerjaan

Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

Nama

Alamat/
Telepon

No/
Tanggal

Nilai

Kontrak

BA
Serah
Terima

10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dikemudian
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
gugatan
peraturan perundang-undangan.
Kayuagung, Januari 2015

LATIFAH
PEMILIK

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PENGADAAN MAKAN JAGA KAWAL POLRES OKI DAN JAJARAN
TAHUN ANGGARAN 2015
NO
URAIAN
1
2
1 SNACK
a. Makanan
b. Minuman (Kopi/Teh)
2 MAKAN SIANG
a. Nasi Putih
b. Lauk
c. Air Minum (air Putih)

SATUAN KUANTITAS
3
4

LATIFAH
PEMILIK

Januari 2015

JUMLAH
6

1,00
1,00

Porsi
Bungkus

3.000,00
2.000,00

3.000,00
2.000,00

1,00
1,00
1,00

Porsi
Porsi
Porsi

3.000,00
6.000,00
1.000,00

3.000,00
6.000,00
1.000,00

JUMLAH TOTAL

Kayuagung,

HARGA SATUAN
5

15.000,00

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

DAFTAR KEPEMILIKAN ALAT

NO
1

NAMA ALAT
DISPENSER

JUMLAH
2

KAYUAGUNG

KEPEMILIKAN
MILIK SENDIRI

TEKO

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

PANCI

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

PIRING DAN
GELAS

50

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

WAJAN

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

TABUNG GAS

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

KOMPOR GAS

KAYUAGUNG

MILIK SENDIRI

Kayuagung,

LATIFAH
PEMILIK

Januari 2015

LOKASI

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

PENGALAMAN KERJA
NILAI PAKET

TANGAL
MULAI

TANGGAL
SELESAI

NO KONTRAK

POLRES OKI /
Jln.Letnan
Muchtar Saleh
No.120
Kayuagung

Rp. 361.000.000

01/01/2011

31/12/2011

SP/01/XII/2010

PENGADAAN MAKAN
JAGA KAWAL POLRES
DAN POLSEK
JAJARAN POLRES OKI

POLRES OKI /
Jln.Letnan
Muchtar Saleh
No.120
Kayuagung

Rp. 372.300.000

01/01/2012

31/12/2012

SP/02/XII/2011

PENGADAAN MAKAN
JAGA KAWAL POLRES
DAN POLSEK
JAJARAN POLRES OKI

POLRES OKI /
Jln.Letnan
Muchtar Saleh
No.120
Kayuagung

Rp. 366.825.000

01/01/2012

31/12/2013

SPK/01I/2013/
PBJ

NO

PENGALAMAN KERJA

PENGADAAN MAKAN
JAGA KAWAL POLRES
DAN POLSEK
JAJARAN POLRES OKI

Kayuagung,

LATIFAH
PEMILIK

PEMBERI
TUGAS

Januari 2015

CATERING LATIFAH
lorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung

TENAGA AHLI
NO

NAMA

ZAKARIA

NASTAIN

Kayuagung,

LATIFAH
PEMILIK

PENDIDIKAN
TERAKHIR

KET

JLN.LETNAN MUCHTAR
SALEH NO.120
KEC.KAYUAGUNG. KAB.OKI

SMP

TENAGA TEKNIS

JLN.LETNAN MUCHTAR
SALEH NO.120
KEC.KAYUAGUNG. KAB.OKI

SMP

TENAGA TEKNIS

ALAMAT

Januari 2015