FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA

Kepada Yth,
Ketua BAZNAS Kabupaten Cianjur
Jalan Raya Bandung Sadewata No. 108 B. Cianjur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring salam semoga ALLAH SWT senantiasa melindungi dan memberkati bapak / ibu
dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari. Amin.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir (Umur) :
Alamat Lengkap : Kp. RT RW
Desa/Kelurahan
Kec./Kab.
No. Tlp/Hp :
Jenis Usaha :
Pengajuan : [ ] Usaha Baru [ ] Penambahan Modal Usaha

Atas nama ALLAH SWT saya bermmaksud mengajukan bantuan modal usaha kepada BAZNAS untuk
menunjang perekonomian keluarga dan memenuhi syarat serta ketentuan yang telah berlaku sebagai
berikut (terlampir):

1. Surat Permohonan 5 Pas poto 4 x 6 (1 lembar) berwarna

2. Rincian kebutuhan usaha 6 Poto produk dan atau tempat usaha
3 Fotokopi KTP & Kartu Keluarga 7 Surat pernyataan mustahik
4 Surat Keterangan Miskin dari kantor Desa 8 Surat Rekomendasi UPZ

Demikian permohonan saya, atas segala perhatian dan bantuannya, saya haturkan

terimakasih. Wassalamu alaiku warohmatullahi wabarokatuh.

Cianjur, 2022
Hormat saya,

Hal. 1 dari 6
 PROFIL WIRAUSAHA MUSTAHIK
BAZNAS CIANJUR TAHUN 2022

Jenis Usaha :

Lama Usaha (Tahun) :

Jumlah Karyawan :

Alamat / Lokasi Usaha :

Jam Operasional : Pukul sampai dengan

Nilai Total Aset :

Keuntungan Harian :

Kondisi Usaha : [ ] Untung [ ] Rugi [ ] Bangkrut

Jumlah Tabungan :

Hal. 2 dari 6
 FORMULIR RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA BANTUAN MODAL USAHA
BIDANG EKONOMI BAZNAS
PERMOHONAN MUSTAHIK ANALISA

Nama Barang Jlh Harga Satuan Total Jlh Harga Satuan Total Keterangan

I. Peralatan yang dibutuhkan  

Meja Kayu 1 Pcs Rp 300.000 Rp 300.000        
Rak Jajanan 1 Pcs Rp 300.000 Rp 300.000        
Laci Kasir 1 Pcs Rp 200.000 Rp 200.000        
               
               
               
               
               
               
Subtotal     Rp 800.000        
II. Bahan-bahan yang dibutuhkan        
Beras 200 Kg Rp 9.800 Rp1.960.000        
Gula pasir 10 Kg Rp 16.000 Rp 160.000        
Minyak goreng 10 Kg Rp 15.000 Rp 150.000        
Telur 10 Kg Rp 28.000 Rp 280.000        
Terigu 10 Kg Rp 8.000 Rp 80.000        
Susu Kental
4 Lsn Rp 15.500 Rp 62.000        
Manis
Mie instan 5 Dus Rp 106.000 Rp 530.000        
Sabun Batang 2 Lsn Rp 42.500 Rp 51.000        
Shampo 10 Pak Rp 4.850 Rp 48.500        
Gooday 1 Dus Rp 270.000 Rp 270.000        
Kapal Api Mix 1 Dus Rp 134.000 Rp 134.000        
Kapal Api Susu 1 Dus Rp 132.500 Rp 132.500        
Sabun Cuci 2 Dus Rp 93.500 Rp 187.000        
               
               
               
               
               
               
               
Subtotal     Rp4.079.000        

GRAND TOTAL     Rp4.879.000        

Hal. 3 dari 6
Berkas KTP dan FOTO

Cianjur, 2022
Hormat saya,

( _)

Hal. 4 dari 6
 SURAT PERNYATAAN MUSTAHIK

Sabda Rasullah SAW (H.R Muslim)

“Orang yang melepaskan seorang muslim dari kesulitannya didunia, Allah akan melepaskan
kesulitannya di hari kiamat. Dan Allah senantiasa menolong hamba-Nya selama dia suka
menolong saudaranya”

Dengan menyebut Asma Allah yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, pada hari ini,
_, bertepatan dengan tanggal 2022. Saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama :
Nomor NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa sanggup dan mampu untuk memenuhi pernyataan
sebagai berikut:
a. Ber-akhlakulkarimah (Pelaksanaan ibadah wajib, majelis pengajian yang tidak ada unsur
gharar dalam transaksi jual beli, komoditas yang dihasilkan halal dan thoyib)
b. Bahwa atas dana tersebut, akan saya gunakan untuk penguatan modal usaha sebagaimana
yang saya tuangkan dalam permohonan dan tidak dipergunakan untuk keperluan diluar usaha.
c. Berkomitmen untuk mengikuti ketentuan pendampingan yang ditetapkan oleh Program
Bidang Ekonomi (kewajiban menabung, berinfak rutin dan menghadiri undangan serta
pertemuan pendampingan BAZNAS).
d. Bahwa saya akan berkomitmen untuk mengelola dana tersebut sehingga dapat
mengembangkan usaha saya yang menjadi usaha yang berkembang secara berkelanjutan.
e. Bahwa saya bersedia dipublikasikan disemua media (Media Sosial, Berita, Baliho,
Spanduk, dan lain lain)
f. Bersedia berinfak sesuai kemampuan sebesar Rp.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hadits Riwayat Bukhori dan Muslim:

“Sesungguhnya seseorang diantara kamu yang berpagi-pagi dalam dalam mencari rejeki, memikul
kayu kemudian bersedekah sebagian darinya dan mencukuopkan diri dari (meminta-minta) kepada
orang lain, adalah lebih baik ketimbang meminta-minta kepada seseorang,
yang mungkin diberi atau ditolak”
Cianjur, 2022
Yang menyatakan,

( )

PROFIL WIRAUSAHA MUSTAHIK

Hal. 5 dari 6
 FORMULIR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN BANTUAN BIDANG EKONOMI
MUSTAHIK TO MUZAKI
Nama :
Alamat :
Nomor Tlp /HP :
Jenis Usaha :
Tanggal Pengajuan :
PENILAIAN
PERIHAL KETERANGAN
YA TIDAK
BERKAS
1. Surat Permohonan
2. Potokopi KTP / Surat Domisili
3. Potokopi Kartu Keluarga
4. SKM / Rekomendasi DKM
5. Bussiness Plan/Rancangan Usaha
6. Pas poto 4 x 6 (1 buah) berwarna
7. Poto produk / tempat usaha
8. Surat Pernyataan Mustahik

BIDANG USAHA Mustahik To Muzaki

1. Bisnis Kuliner
2. Bisnis Fashion
3. Bisnis Otomotif
4. Bisnis Agribisnis
5. Bisnis Produk Kreatif
6. Bisnis Teknologi Internet
7. Bisnis Kecantikan
8. Bisnis Kebutuhan Anak
9. Bisnis Kebutuhan Pokok
Asnaf (diperuntukkan untuk 7 Ashnaf)

Penerima Bantuan Langsung Kepada

Mustahik
Anggaran diperuntukkan untuk kebutuhan
usaha
1. Investasi Usaha
2. Merchendise / Barang Dagang /
baku
3. Sumber Daya Manusia
HASIL VERIFIKASI Catatan
*Diterima / Ditolak
Alasan :

*Tindak Lanjut : a. Survey

b. Surat Jawaban Penolakan
Cianjur, Diverifikasi Direview Disetujui
2022
Tanda tangan
=>>
Nama
Jabatan
Hal. 6 dari 6