Nomor : S.

PEN/021/CVDA/V/2019
Perihal : Surat Penawaran Administrasi dan Teknis

Kepada Yth. :
Komite Pengadaan Barang dan Jasa
Sub Divre Cirebon
Perusahaan Umum BULOG
Jalan Pemuda No. 43 Cirebon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA.BAE
Jabatan : DIREKTUR
Berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No 81 tanggal 20-10-1993.
Alamat : Jl.NURI BLOK DIII NO 134 KOTA CIREBON
Dalam jabatannya tersebut di atas, bertindak untuk dan atas nama CV.DEVRINA
AESTETIKA dengan ini mengajukan Penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan
PERENCANAAN REHABILITASI ATAP FIBERGLASS 9 UNIT GUDANG KOMPLEK
PERGUDANGAN ARJAWINANGUN.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 15 LIMA BELAS hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 TIGA PULUH hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metode Pelaksanaan;
b. Data Organisasi Perusahaan;
c. Daftar Pengalaman pekerjaan sejenis 5 (lima) tahun terakhir;
d. Spesifikasi teknis;
e. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan sampai dengan serah terima pekerjaan
.Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan beserta perubahannya.

CIREBON, 12 AGUSTUS 2019

CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
I. METODE PELAKSANAAN

1. SURVEY LAPANGAN
2. PRA DISAIN
3. DESAIN PELAKSANAAN ( RAB,GAMBAR, SPEKTEK)

CIREBON, 12 AGUSTUS 2019

CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
 DATA ORGANISASI CV.DEVRINA AESTETIKA

DIREKTUR

NANA NURCAHYANA.BAE

TEAM LEADER

Ir.MUNIR BAGEA LAMURU

OPERATOR CAD SURVEYOR ESTIMATOR

LILI PURNAMA ALI SUDARTO.AMD SOGI TRILAKSANA.ST

CIREBON, 12 AGUSTUS 2019

CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
 II.

BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Pengguna
B/J - Nama Paket Lingkup Orang Nilai Mitra
No. Periode
Sumber Pekerjaan Layanan Bulan Kontrak Kerja
Dana
1 2 3 4 5 6 7 8
01 BULOG PERENCANAAN PERENCANAAN 10 APRIL 4 OB Rp.56.320.000 -
SUBDIVRE PEKERJAAN 2017
CIREBON REHABILTASI
ATAP GUDANG
GBB
PEGAMBIRAN
02 BULOG PERENCANAAN PERENCANAAN 10 APRIL 6 OB Rp.94.820.000 -
SUBDIVRE PEKERJAAN 2017
CIREBON REHABILITASI
JALAN RIGID
BETON GBB
TUK
03 BULOG PERENCANAAN PERENCANAAN 21 6 OB Rp.72.765.000 -
SUBDIVRE PEMBANGUNAN AGUSTUS
CIREBON RMP LIGUNG 2018

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama instansi pengguna barang/jasa dan sumber dana
3. Nama paket pekerjaan
4. Jenis lingkup layanan pekerjaan
5. Jangka waktu layanan
6. Jumlah orang bulan yang digunakan
7. Nilai kontrak pekerjaan
8. Mitra kerja dan posisinya dalam kemitraan (apabila ada).

CIREBON, 12 AGUSTUS 2019

CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
III. SPESIFIKASI TEKNIS
Pendahuluan
Spesifikasi teknis disesuaikan dengan kebutuhan sebagaimana pada lampiran di
Dokumen Pengadaan (Rencana Kerja dan Syarat-Syarat Teknis).

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud dari Pengadaan ini adalah Jasa Konsultan Perencanaan Pekerjaan
Rehabilitasi Atap Fiberglass 9 Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun.
b. Tujuan dari Jasa Konsultan Perencanaan Pekerjaan Rehabilitasi Atap Fiberglass 9
Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun adalah:
1) Membuat rencana kerja dan syarat-syarat pelaksanaan pembangunan (RKS)
sebagai pedoman pelaksanaan.
2) Membuat gambar kerja pelaksanaan.
3) Membuat rencanan anggaran biaya bangunan.
4) Mempertanggungjawabkan desain dan perhitungan struktur jika terjadi
kegagalan konstruksi
3. Ruang Lingkup Pekerjaan dan Lokasi Pengadaan.
a. Ruang Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan adalah Jasa Konsultan Perencanaan Pekerjaan Rehabilitasi
Atap Fiberglass 9 Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun SubDivre
Cirebon.
b. Lokasi
Pelaksanaan pekerjaan dilakukan Komplek Pergudangan Arjawinangun SubDivre
Cirebon .
4. Keluaran/ Produk yang dihasilkan
a. Keluaran dan produk yang dihasilkan dari Jasa Konsultan Perencanaan Pekerjaan
Rehabilitasi Atap Fiberglass 9 Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun
SubDivre Cirebon adalah hasil dari pekerjaan fisik berupa gambar-gambar dan
perencanaan pembangunan yang sesuai dengan spesifikasi;
b. Persyaratan mutu dan bahan sebagaimana terlampir dalam RKS.
5. Cara Pembayaran
Pembayaran akan dilakukan 1 (satu) Tahap setelah seluruh fisik pekerjaan
diselesaikan seluruhnya (100%).
6. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
Waktu yang diperlukan untuk jasa konsultan Perencanaan Pekerjaan Rehabilitasi Atap
Fiberglass 9 Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun SubDivre Cirebon adalah
15 (lima belas) hari kalender terhitung sejak penandatanganan kontrak (SPK)

CIREBON, 12 AGUSTUS 2019

CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
.
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Cirebon, 12 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,
CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR

Nomor : S.PEN/022/CVDA/V/2019
Perihal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth. :
Komite Pengadaan Barang dan Jasa
Sub Divre Cirebon
Perusahaan Umum BULOG
Jalan Pemuda No. 43 Cirebon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nana Nurcahyana.Bae
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No 81tanggal20-10-1993
Alamat : Jl.nuri blok Diii NO 134 Kota cirebon
Dalam jabatannya tersebut di atas, bertindak untuk dan atas nama CV.DEVRINA AESTETIKA
dengan ini mengajukan :

1. Sesuai Dokumen Pengadaan dan perubahan-perubahannya dalam Berita Acara Penjelasan

kami mengajukan penawaran harga sebagai berikut :

No. Pekerjaan Nilai Penawaran (Rp)

1.

Terbilang:
(Daftar Kuantitas dan Harga dan Spesifikasi Teknis terlampir)
2. Harga tersebut pada angka 1 sudah termasuk PPN 10%, pajak-pajak lain sesuai ketentuan
yang berlaku dan resiko lainnya serta tidak akan mengajukan tuntutan kenaikan harga
berdasarkan alasan apapun sampai selesainya pengadaan Perencaanan ini, kecuali apabila
ada perintah tertulis dari Perum BULOG.
3. Dalam melaksanakan pengadaan Perencanaan, kami menyatakan sanggup memenuhi
persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan Perum BULOG.
4. Harga dan nilai yang diajukan dalam Surat Penawaran ini mengikat dan berlaku 1 (satu) bulan
sejak tanggal pemasukan penawaran.

Cirebon, 12 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,
CV.DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA.BAE
DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. DEVRINA AESTETIKA
Alamat : Jl. Nuri Blok D. III No. 134 Kota Cirebon

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Rehabilitasi Atap

Fiberglass 9 Unit Gudang Komplek Pergudangan Arjawinangun dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

3. Apabila melanggar hal-hal yang yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
dikenakan sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

Cirebon, 12 Agustus 2019

Penawar,
CV. DEVRINA AESTETIKA

N
NANA NURCAHYANA, BAE
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. DEVRINA AESTETIKA
Alamat : Jl.Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Pendirian Nomor 2, tanggal 1 Oktober 1993, Notaris Ili Rohaeli, SH. Dan Akte
Perubahan Nomor 182, tanggal 22 Juli 2008, Notaris Edy Haryadi, SH di Cirebon.

2. Saya/Perusahaan saya sedang tidak dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dhentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan,

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Saya bukan karyawan perum BULOG

6. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk kedalam daftar hitam , tidak dalam
pengawasan pengadilan , tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

7. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam

8. Data-data saya/badan usaha yg saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan) : CV. DEVRINA AESTETIKA

Status
2. :  Pusat  Cabang
(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan)
3. Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon
(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan) : (0231) 3648084
No. Telepon :-
No. Fax. :
E-mail

4. Alamat
(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan) :-
No. Telepon :-
No. Fax. :-
E-mail :-

B. Izin Usaha
No. IUJK : 1-004045-3274-2-00003 tgl 11 Januari 2018
Masa berlaku izin usaha : 11 Januari 2018 s/d 10 Januari 2021
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Cirebon

C. Izin Usaha lainya

No. SIUP : 705.476/10-17/PK/X/2014 Tanggal 15 Oktober 2014
Masa berlaku izin usaha : 15 Oktober 2014 s/d 15 Oktober 2019
Instansi pemberi izin usaha : Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan Kota Cirebon

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan :
a. Nomor Akte :2
b. Tanggal : 1 Oktober 1993
c. Nama Notaris : ILI ROHAELI, SH

2. Akte Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akte : 182
b. Tanggal : 22 Juli 2008
c. Nama Notaris : EDY HARYANDI, SH

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

 Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
-
- - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. NANA 3208130412580001 Direktur
NURCAHYANA,BAE.

F. Data Keuangan

1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase
1. NANA NURCAHYANA, 3208130412580001 Dusun Wage Rt 020 100%
BAE Rw 007 Desa
Bojong Kec. Cilimus
Kab. Kuningan
45556

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.523.242.4-426.000

b. Bukti Laporan Pajak : Tahun 2019

Tahun terakhir Nomor 00424406425191029552 Tanggal 29-04-2019

c. Bukti Laporan bulanan

(tiga bulan terakhir) : :

Bulan Desember 2019

SPT PPN dan PPnBM : Nomor 91424406423191003200 Tgl. 3-4-2019

Bulan Januari 2019

SPT PPN dan PPnBM : Nomor 05424406464191003540 Tgl. 3-4-2019

Bulan Pebruari 2019

SPT PPN dan PPnBM : Nomor 75424406405191003130 Tgl. 3-4-2019

3. Neraca perusahaan
G. Data Personalia

1. Tenaga Ahli/Teknis

JABATAN DALAM PENGALAMAN NO.

NO NAMA TGL/BLN/THN PENDIDIKAN KEGIATAN KERJA PROFESI/ SERTIFIKAT
LAHIR (Tahun) KEAHLIAN IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ir.Munir Bagea 3 November 1973 S1 Teknik Team Leader 15 tahun Ahli Ijazah No. 59/ta/99
Lamuru Arsitektur Arsitektur Tahun 1999

2. Tenaga Pendukung yang diperlukan

JABATAN DALAM PENGALAMAN NO.

NO NAMA TGL/BLN/THN PENDIDIKAN KEGIATAN KERJA PROFESI/ SERTIFIKAT
LAHIR (Tahun) KEAHLIAN IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gusti 5 September 1996 Smk bangunan Surveyor 4 Tahun surveyor Ijazah No. DN-02 Mk
Trihutama 0090279
Tahun: 2014

2 Lili Purnama 14 Mei 1995 SMK Bangunan Drafter 4 Tahun Drafter Ijazah No. DN-02 Mk
Ali 0180279
Tahun: 2014
3 Rianah Safitri, 20 November 1991 D3 Adminstrasi Administrasi 6 tahun Administrasi Ijazah No : AB PLB
A.Md Bisnis Komputer Komputer 120100755
Tahun 2012

3. Data peralatan perusahaan.

 Tahun
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk Kondisi Lokasi Kepemilikan
pembuatan
1 Laptop 4 4 Asus 2017 Baik Cirebon Milik Sendiri
2 Printer 4 4 Epson/Canon 2017 Baik Cirebon Milik Sendiri
3 Scanner 2 2 Canon 2018 Baik Cirebon Milik Sendiri
4 Mobil 1 Toyota Avanza 2014 Baik Cirebon Milik Sendiri
5 Motor 2 Honda/Yamaha Vario/Mio 2018 Baik Cirebon Milik Sendiri

H. Pengalaman Perusahaan

Pengguna B/J - Orang Nilai Mitra

No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Layanan Periode
Sumber Dana Bulan Kontrak Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8
PERENCANAAN
BULOG SUBDIVRE PEKERJAAN REHABILTASI 10 APRIL
01 PERENCANAAN 4 OB Rp.56.320.000 -
CIREBON ATAP GUDANG GBB 2017
PEGAMBIRAN
PERENCANAAN
BULOG SUBDIVRE PEKERJAAN REHABILITASI 10 APRIL
02 PERENCANAAN 6 OB Rp.94.820.000 -
CIREBON JALAN RIGID BETON GBB 2017
TUK
PERENCANAAN
BULOG SUBDIVRE 21 AGUSTUS
03 PEMBANGUNAN RMP PERENCANAAN 6 OB Rp.72.765.000 -
CIREBON 2018
LIGUNG

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket Bidang/ Subbidang Lokasi Pemberi Tugas/ Pengguna Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Pekerjaan Jasa
 Nama Alamat / Telp. No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah
Terima
-
- - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan/atau pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam ,gugatan secara perdata ,
dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-udangan.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA, BAE.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Jabatan : Direktur

Berdasarkan akta No. 2 tanggal 1 oktober 1993 ,notaris Ili rohaeli, SH dan
akte perubahan Terakhir No.33 tanggal 31 Januari 2017 notaris Edy
Haryadi.SH di Cirebon

Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon

Telepon : (0231) 3648084
E-mail : devrinaaestetika98@yahoo.com

Dalam jabatanya tersebut di atas , bertindak untuk dan atas nama CV.DEVRINA AESTETIKA
,dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar,valid dan sah secara hukum
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, tidak valid dan tidak sah ,maka bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan
pada Daftar Hitam dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Apabila segala sesuatu yang telah kami nyatakan , ternyata terbukti tidak benar, maka kami
bersedia dan sanggup untuk mempertanggungjawabkan secara pidana maupun perdata.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA, BAE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI KEMENTERIAN/
LEMBAGA/DINAS/INSTANSI PEMRINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon
Telepon/Fax : (0231) 3648084
E-mail : devrina.aestetika@gmail.com
Jabatan dalam
Perusahaan : Direktur

Adalah benar-benar bukan Pegawai Kementerian/Lembaga/Dinas/Instansi Pemerintah dan

Saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. DEVRINA AESTETIKA
Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon
Telepon/Fax : (0231) 3648084
E-mail : devrina.aestetika@gmail.com

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan in dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA, BAE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. DEVRINA AESTETIKA
Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon
Telepon/Fax : (0231) 3648084
E-mail : devrina.aestetika@gmail.com

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usaha kami tidak sedang dihentikan,
2. Kami tidak menjalani hukuman pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional perusahaan
maupun perorangan,
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat
dalam berkas prakualifkasi adalah benar.

Apabila diperlukan, kami bersedia memeberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen prakualifikasi ini.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun sanksi perdata dan
pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA, BAE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NANA NURCAHYANA, BAE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. DEVRINA AESTETIKA
Alamat : Jl. Nuri Blok D III No. 134 Kota Cirebon
Telepon/Fax : (0231) 3648084
E-mail : devrina.aestetika@gmail.com

Menyatakan bahwa Perusahaan kami mempunyai kinerja yang baik dan tidak masuk kedalam
daftar hitam disemua instansi pemerintah, apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak
benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. DEVRINA AESTETIKA

NANA NURCAHYANA, BAE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. MUNIR BAGE LAMURU
Tempat / Tanggal Lahir : Jayapura, 03-11-1973
Alamat : Puri Harmini 5 Blok F4/01
Pendidikan : S1 Arsitektur
Adalah benar-benar penanggung jawab teknik yang diajukan oleh badan Usaha untuk
memenuhi klarifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dan Kami benar-benar bekerja pada
Badan Usaha :
Nama Perusahaan : CV. Devrina Aestetika
Alamat : Jl. Nuri D. III No. 134 Kota Cirebon

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan tuntutan dipengadilan apabila ada keterangan yang memberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 12 Agustus 2019

CV. Devrina Aestetika

Ir. MUNIR BAGEA LAMURU