BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Nomor : 556 / -IND/ 436.7.19/2019

Pada hari ini , tanggal, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Jam WIB telah
melakukan Peninjauan Lokasi Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata :
Nama Pimpinan : ……………………………………………………….……………………………………………………….
Nama Badan Usaha : ……………………………………………………….……………………………………………………….
Jenis Usaha : KAFE (Pendaftaran / Pemutakhiran ke- … )
Nama Usaha : ……………………………………………………….……………………………………………………….
Alamat Usaha : ……………………………………………………….……………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………….……………………………………………………….
NO ASPEK UNSUR / SUB UNSUR PENJELASAN YA TIDAK
Pelayanan Makanan dan minuman
ringan
1. Jenis Produk :
Makanan siap saji bukan menu utama (makan pagi,
a. Makanan ringan
siang, atau malam).
b. Minuman ringan Minuman yang tidak mengandung alkohol
I. PRODUK 2. Penanganan Produk :
a. Pengadaan bahan
Memiliki prosedur dan terdokumentasi dengan baik
b. Penerimaan bahan
c. Penyimpanan bahan Bahan yang disimpan diberi penandaan yang jelas
d. Penyediaan dan penyajian Dapat disajikan di meja saji (counter) atau langsung
produk diantar ke meja tamu
1. Prosedur Pelayanan a. Tata cara penyambutan
b. Tata cara pelayanan
II. PELAYANAN c. Tata cara pemesanan
d. Tata cara pembayaran
2. Penanganan keluhan tamu
1. Sumber Daya Manusia (SDM) Pakaian seragam dengan atribut perusahaan
2. Sarana dan Prasarana
Nama usaha / papan nama usaha di depan yang jelas
1) Nama Usaha dan mudah dibaca oleh umum
2) Sarana Komunikasi Saluran telepon / fax / email / internet
3) Area Ibadah
4) Tempat Parkir berlaku hanya untuk usaha yang berdiri sendirI
5) Toilet Umum
6) Utilitas Tata udara, Penerangan, Listrik dan Air
III. PENGELOLAAN 7) APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Ada
3. Fasilitas
 Meja dan tempat duduk
1) Ruang Makan & Minum :  Peralatan dan perlengkapan makan
 Fasilitas cuci tangan
2) Ruang Dapur Kecil (Pantry) Ada
3) Ruang Layanan Minuman Ada
4) Fasilitas Pembuangan Limbah berlaku hanya untuk usaha yang berdiri sendirI
5) Sistem Pengendalian Hama Peralatan / sarana pembasmi hama
Kapasitas
: ………………(kursi / .....meja) Luas Usaha : .............. M2
Investasi
: Peralatan …………………….. Modal Usaha : …………………….
Tenaga Kerja
: TKI ………… Orang TKA ………….. Org
Daftar Menu
: Makanan : ……………………………………………….
Minuman : ……………………………………………….
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Surabaya,
Petugas Peninjau

1. ( )

(……………………………………….) 2. ( )
Tanda Tangan Pengelola