Pedoman Pengisian Formulir

PERMOHONAN TDUP AGEN PERJALANAN WISATA (APW)

NO PERSYARATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN KETERANGAN
I. Formulir permohonan Tanggal surat diisi Tanggal bisa diisi / tertanggal saat penyerahan
berkas atau tertanggal sebelumnya
Pemohon : - Diisi nama pemohon perorangan, Direktur (CV),
Nama pemohon untuk Usaha Agen Direktur Utama (PT)
Perjalanan Wisata boleh perorangan, Badan - Apabila Direktur Utama/Direktur berhalangan dapat
Usaha (CV), Badan Usaha Berbadan Hukum ( ditulis nama Direktur operasional lainnya yang
PT, Yayasan, Koperasi ). tercantum dalam Akte Perndirian Perusahaan (tidak
perlu surat kuasa)
- Apabila diajukan oleh Direktur Cabang,maka harus
disertakan dokumen/surat atau Akta yg menyatakan
sebagai Direktur Cabang ( tidak perlu surat
kuasa )
- TDUP tetap akan diatas namakan Direktur Utama /
Direktur apabila badan usaha Berbadan Hukum/
badan usaha dan nama pemohon apabila
perorangan .

Data telephon, Fax, email harus diisi
Bidang/Jenis/Sub Jenis Usaha :
Langsung diisi Sub Jenis Usaha
Nama Usaha :
Diisi Nama Usaha (Branding)
Luas tempat usaha (m2)
Adalah luas tempat yg digunakan untuk usaha
Kapasitas Usaha
Untuk keperluan pemberitahuan survey lokasi
ataupun informasi lain bila dibutuhkan
Agen Perjalanan Wisata (APW)
Sesuai dengan yang tertulis pada papan nama di
lokasi usaha
Tidak boleh melebihi dari luasan di luar tempat usaha
Dikosongkan
 Kolom/tabel Bidang/Jenis/Sub Jenis Dikosongkan

II. Pedoman Pengisian Lampiran Persyaratan Permohonan

a. Persyaratan Administrasi
1. Surat pernyataan kesang- Diisi oleh pemohon apabila pemohon Bermaterai dan stempel perusahaan
gupan melaksanakan perorangan, Direktur Utama/Direktur yang Formulir ini untuk memastikan bahwa pemohon betul-
kegiatan Usaha Pariwi- tertera dalam akte Pendirian Perusahaan betul menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan
sata sesuai dengan apabila pemohon Badan Usaha/ Badan usahanya dengan ketentuan sebagaimana tercantum
ketentuan yang tercantum Usaha yang Berbadan Hukum dibalik TDUP
dalam TDUP Pengisian kolom / tabel sama dengan
pengisian formulir permohonan
2. Surat pernyataan keabsa- Diisi oleh pemohon apabila pemohon Bermaterai dan stempel perusahaan
han dan kebenaran atas perorangan, Direktur Utama/Direktur yang Formulir ini untuk memastikan bahwa dokumen yang
dokumen tertera dalam akte Pendirian Perusahaan terlampir dalam permohonan TDUP dijamin
apabila pemohon Badan Usaha/ Badan keabsahan dan kebenarannya oleh Pemohon.
Usaha yang Berbadan Hukum Apabila disuatu saat nanti ditemukan dan terbukti
dokumen yang dilampirkan tidak benar atau
palsu,maka hal tersebut akan menjadi tanggung
jawab sepenuhnya Pemohon dan akan diberikan
sanksi pembatalan TDUP serta sanksi lain sesuai
ketentuan perundangan yang berlaku

3. Tidak dipersyaratkan
Surat Pernyataan menjual
paket Surabaya City Tour

4. Surat Pernyataan sanggup Tidak dipersyaratkan

mengurus Izin Operasional
sesuai dengan ketentuan
Perundang-undangan
b. Persyaratan Umum
5. Fotocopi KTP pemohon Fotocopi KTP terbaca jelas
KTP masih berlaku
Nama (ejaan) di KTP sama dengan diformulir
permohonan.
Alamat pemohon sesuai dengan data diformulir
permohonan
Tanda tangan sesuai dgn form permohonan,
Surat Pernyataan,Surat Kuasa (jika ada)
6. Akte Pendirian Perusahaan - Diabaikan apabila pemohon perorangan
dan / atau perubahannya - Nama Perusahaan dan Direktur Utama/Direktur
apabila pemohon badan sesuai formulir apabila pemohon Badan
usaha berbadan Hukum Usaha /Badan Usaha Berbadan Hukum
No Akte,Tanggal Akte,Nama Direktur, Nomor
Pengesahan dan Tanggal Pengesahan pada
Dokumen Pengesahan sesuai dengan Akte
Perhatikan pada Pasal Maksud dan Tujuan
( mengarah pada bidang jasa yang sesuai
dengan yang diajukan dalam TDUP )
Apabila KTP atau e-KTP belum terbit maka
menggunakan Surat Pengantar dari DISPENDUK CAPIL
setempat
Jika Pemohan bukan Direktur Utama, boleh diisi oleh
Diektur lain yang tercantum dalam akte Pendirian
Perusahaan. Apabila pemohon adalah Direktur Cabang,
maka harus dilampirkan dokumen atau Surat / Akta
Pengangkatan yang menunjukkan sebagai Direktur/
Kepala Cabang, Adapun TDUP yang dikeluarkan tetap
atas nama Direktur Utama yang ada di pusat
Bila ada perubahan agar dilampirkan Akta Perubahan
terakhir yang telah disahkan oleh Kemenkumham apabila
pemohon Berbadan Usaha/Badan Usaha Berbadan
Hukum
Melampirkan akte pendirian yang pertama yang memuat
tentang maksud dan tujuan apabila pemohon Berbadan
Usaha/Badan Usaha Berbadan Hukum

Keputusan Pengesahan
Akte pendirian Perusahaan - Diabaikan apabila pemohon perorangan
dan / atau perubahannya - Nama Perusahaan dan Direktur Utama/Direktur
apabila pemohon berben- sesuai formulir apabila pemohon Badan Usaha
tuk badan hukum /Badan Usaha Berbadan Hukum
- Keputusan Pengesahan dilakukan oleh
Menkumham apabila berbentuk badan usaha
Berbadan Hukum (PT), oleh Pengadilan apabila
berbentuk Badan Usaha (CV)
- Keputusan pengesahan dilakukan oleh
Kementrian Koperasi , apabila berbentuk badan
hukum koperasi
Keputusan pengesahan dilakukan oleh pengadilan
tinggi apabila berbentuk badan hukum yayasan
8. Fotocopi sertifikat / bukti
penguasaan tanah dan /
atau bangunan tempat
usaha
. sewa menyewa ( nama pemilik dan penyewa serta
9. Fotocopy Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP)
Dilampirkan fotocopy surat sertifikat tanah
- NPWP yang dimaksud adalah NPWP
perorangan apabila pemohon perorangan
- Perusahaan ( karena perusahaan Badan
Usaha/ Badan Usaha Berbadan Hukum)
Apabila Sertifikat Hak Milik (SHM) perhatikan
keterkaitan nama antara pemohon dan nama dalam
surat SHM
Apabila surat Hak Guna Bangunan (HGB) selain
perhatikan keterkaitan nama pemohon dan yang
tertulis dalam surat tanah HGB juga perhatikan
tanggal berlaku surat HGB
Begitu juga untuk surat tanah IPT
Apabila status sewa, maka perhatikan dokumen
jangka waktu sewa)
Bisa dilengkapi dengan NPWP Direktur Utama /
Direktur
 c. Persyaratan Teknis
10. Fotocopy Izin Gangguan
(HO)
11. Fotocopy IMB kantor usa-
hanya sesuai dengan
peruntukannya
12. Fotocopy SKRK sesuai
dengan peruntukannya
13. Fotocopy keputusan
Kepala Daerah Kota
Surabaya tentang
bangunan cagar budaya
14 Fotocopy dokumen SPPL
atau UKL-UPL
15. Fotocopy dokumen
AMDAL
16. Fotocopy gambar layout Tidak dipersyaratkan
kawasan/Lapangan/Taman
17. Fotocopy Izin Usaha
Angkutan
18. Fotocopy Surat TDUP
Hotel Bintang dan Foto-
copy sertifikat klasifikasi
Hotel dgn tanda Bintang
3,4 atau 5 bagi usaha Bar
yang diselenggarakan
bersama dgn usaha hotel
bintang; atau
Tidak dipersyaratkan
IMB harus sesuai dengan peruntukkan
( kantor/perkantoran, ruko, rukan, pusat
perbelanjaan/ mall dan rumah usaha )
Tidak dipersyaratkan
Tidak dipersyaratkan
Melampirkan dokumen SPPL atau UKL-UPL
sesuai dengan peruntukkanya
(kantor/perkantoran, ruko, rukan, pusat
perbelanjaan/ mall dan rumah usaha)
Tidak dipersyaratkan
Tidak dipersyaratkan
Tidak dipersyaratkan
Boleh dilampirkan
Boleh dilampirkan
Boleh dilampirkan
Apabila bangunan masuk dalam katagori Bangunan
Cagar Budaya atau masuk Kawasan/Situs Cagar
Budaya, maka harus dilengkapi dengan surat
Rekomendasi dri Tim bangunan Cagar Budaya
(sudah dilengkapi saat permohonan IMB)
Apabila dilampirkan cukup lembar rekomendasinya
saja
Apabila dilampirkan, cukup lembar rekomendasinya
saja
 Fotocopy Surat TDUP Tidak dipersyaratkan
Restoran dan Fotocopi
sertifikat Golongan Kelas
usaha Restoran dgn tanda
Talam Kencana atau Talam

Selaka bagi usaha bar yg

diselenggarakan bersama
dgn usaha Restoran; atau
Fotocopi Surat TDUP Tidak dipersyaratkan
Kelab malam bagi usaha
bar yang diselenggarakan
bersama dengan usaha
Kelab malam; atau

Fotocopi Surat TDUP Tidak dipersyaratkan

Diskotik bagi usaha bar
yang diselenggarakan
bersama dengan usaha
Diskotik; atau

Fotocopi Surat TDUP PUB/ Tidak dipersyaratkan

Rumah Musik bagi usaha
bar yang diselenggarakan
bersama dengan usaha
PUB/Rumah Musik.

19 Fotocopi surat terdaftar Tidak dipersyaratkan

bagi terapis yg dikeluarkan
oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya

20 Fotocopi surat persetujuan Tidak dipersyaratkan

tertulis sebagai konsultan
pengobat tradisional asing
yang dikeluarkan oleh
Kementrian Kesehatan yg
menggunakan Tenaga
Kerja Asing
21 Fotocopy ijin Pengobatan Tidak dipersyaratkan
Tradisional dari Dinas
Kesehatan
22 Fotocopy ijin Mempekerja- Diminta untuk melampirkan fotocopy Bila ditemukan memperkerjakan orang asing
kan Tenaga Asing (IMTA) dokumen IMTA dan KITAS
dan fotocopy kartu izin
Tinggal Sementara (KITAS)

23 Fotocopy bukti pelunasan Dilampirkan fotocopy bukti pembayaran Kasus ini hanya berlaku untuk usaha yang telah
pembayaran denda admi- denda administratif dikenakan sanksi Denda Administrasi
nistratif bagi usaha
pariwisata yang terkena
sanksi administratif.

24 Untuk permohonan Dilampirkan TDUP yang asli beserta TDUP asli yang lama diminta agar tidak terjadi
pemutakhiran TDUP harus dokumen yang dimutakhirkan ambigue ( 2 TDUP yang beredar )
di lampirkan TDUP yang
lama
1) SHM ( Sertifikat Hak Milik ) SHM, HGB = notaris / BPN
2) HGB ( Hak Guna Bangunan ) yang masih berlaku IPT = DPBT
 Jika masa berlaku telah habis,diperpanjang dulu / dilengkapi Surat petok, eigendom, letter c = lurah, camat tanah
Keterangan Pengurusan Perpanjangan dari Notaris / Pendaftaran di BPN milik bumn / bumd / instansi pemerintah dilegalisir
3) Letter C / Petok D oleh bumn / bumd / instansi pemerintah tersebut
 Riwayat Tanah ( diketahui kelurahan / kecamatan ) ( konsultasi ke bagian hukum )
 Pernyataan Tidak Sengketa ( diketahui kelurahan / kecamatan )
 Sket Lokasi ( diketahui kelurahan / kecamatan )
4) Eigendom Verponding ( tidak tercatat di kelurahan )
 Riwayat Tanah / Surat Keterangan ( diketahui kelurahan / kecamatan )
 Pernyataan Tidak Sengketa (diketahui kelurahan / kecamatan)
 Sket lokasi (diketahui kelurahan / kecamatan)
5) Surat Hijau / IPT
6) Surat Izin Pemakaian Tanah Sempadan ( dilengkapi Rekom dari DPUBMP ) –

DITOLAK ( tidak diperbolehkan )