BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Nomor : 556 / -IND/ 436.7.19/2019

Pada hari ini , tanggal, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Jam WIB
telah melakukan Peninjauan Lokasi Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata :

Nama Pimpinan : …………………………….……………………………………………………….

Nama Badan Usaha : …………………………….……………………………………………………….
Jenis Usaha : RUMAH MAKAN (Pendaftaran / Pemutakhiran ke-……)
Nama Usaha : …………………………….……………………………………………………….
Alamat Usaha : …………………………….……………………………………………………….
Telepon : …………………………….……………………………………………………….

NO ASPEKK UNSUR / SUB UNSUR PENJELASAN YA TIDAK

Penyediaan makanan dan

minuman
I PRODUK a. Penerimaan Pangan Ada
b. Penyimpanan Pangan
a. Tata cara penyambutan
b. Tata cara pelayanan
1. Prosedur Pelayanan
II PELAYANAN c. Tata cara pemesanan
d. Tata cara pembayaran
2. Penanganan keluhan tamu Tata cara penanganan keluhan tamu
1. Sumber Daya Manusia (SDM) Pakaian seragam dengan atribut perusahaan
2. Sarana dan Prasarana
Nama usaha / papan nama usaha di depan yang jelas dan
1)Nama Usaha
mudah dibaca oleh umum
2) Sarana Komunikasi Saluran telepon / fax / email / internet
3) Area Ibadah
4) Tempat Parkir berlaku hanya untuk usaha yang berdiri sendiri
5) Toilet Umum
6) Utilitas Tata udara, Penerangan, Listrik dan Air
III PENGELOLAAN 7) APAR (Alat Pemadam Ringan) Ada
3. Fasilitas
Meja dan tempat duduk
1) Ruang Makan Peralatan dan perlengkapan makan
Fasilitas cuci tangan
2) Ruang Layanan Minuman Ada
3) Ruang Penyimpanan Ada
4) Ruang Administrasi Ada
5) Fasilitas Pembuangan Limbah Ada
6) Pengendalian Hama Peralatan / sarana pembasmi hama
Kapasitas Usaha :……………………. (kursi/meja) Luas Bangunan : …………… M2
Luas Usaha : …………… M2 Fasilitas Lainnya : ……………
Peralatan : …………… Modal Usaha : ……………
Menu Makanan : …………………………….……………………………………………………….

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Surabaya,
Petugas Peninjau

1. ………………………… (………………………..)

(……………………………………….) 2. ………………………… (………………………..)

Tanda Tangan Pengelola