FORMULIR PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. NIS :
2. NISN :
3. NIK :
4. Nama :
5. Status :
6. Anak Ke :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan **)
8. Tempat Lahir :
9. Tanggal Lahir :
10. Agama : ISLAM
11. Alamat :
12. RT :
13. RW :
14. Desa / Kelurahan :
15. Kecamatan :
16. Kode Pos :
17. Telepon *) :
18. HP *) :
19. E-Mail :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
20. Data Ayah c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :

a. Nama :
b. Tahun Lahir :
21. Data Ibu c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
22. Berat Badan :
23. Tinggi Badan :
24. Jumlah Saudara Kandung :
25. Asal Sekolah :
26. Diterima Di Kelas :

Cianjur, September 2020

Yang Bersangkutan
Keterangan:
Tulis dengan huruf kapital! .................................................................
**) Coret yang tidak perlu!