DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

PENGADAAN:
PENYUSUNAN DED JARINGAN IRIGASI PAKET 3

Kelompok Kerja Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa :

Kelompok Kerja VI (POKJA VI)
Tahun Anggaran 2015

Nomor
Lampiran
Perihal

: 055/LGDR/V/2015
: 1 (satu) Set
: Penyampaian Dokumen Prakualifikasi

Kepada Yth.
Pokja KLPBJ
Jalan Nyaman Kelurahan Tengah
Kec. Cibinong

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan untuk Jasa Konsultansi yang akan dilaksanakan oleh Kelompok
Kerja Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa : Kelompok Kerja VI (POKJA VI) Tahun
Anggaran 2015, bersama ini kami sampaikan Dokumen Formulir Isian Prakualifikasi
perusahaan CV. LAGADAR, untuk pelaksanaan paket pekerjaan : Penyusunan DED
Jaringan Irigasi Paket 1.
Demikian Dokumen Prakualifikasi ini kami sampaikan atas kerjasama dan perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Bogor, 28 Mei 2015
CV. LAGADAR

Ir. Belman Pangaribuan MM.

Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Penyusunan DED Jaringan Irigasi Paket 1
Tahun Anggaran 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Ir. Belman Pangaribuan, MM

: Direktur
:
:
:
:

CV. LAGADAR
PuriNrwana II Blok BC No. 27 Cibinong
021-87910936
kpm.belman@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Kelompok Kerja Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa : Kelompok Kerja VI (POKJA VI),
Tahun Anggaran 2015, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan pekerjaan/kegiatan: Penyusunan DED Jaringan Irigasi Paket 1 sampai
dengan selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Bogor, 28 Mei 2015

CV. LAGADAR

Ir. Belman Pangaribuan MM.

Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Ir. Belman Pangaribuan, MM

Jabatan

Direktur

No. Identitas

3201012305670005

dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Penyusunan DED Jaringan Irigasi Paket 1,
pada Kelompok Kerja Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa : Kelompok Kerja VI (POKJA VI)
Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2.

akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3.

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;

4.

apabila melanggar hal hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Bogor, 28 Mei 2015

CV. LAGADAR

Ir. Belman Pangaribuan MM.

Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Ir. Belman Pangaribuan, MM

: Direktur
:
:
:
:

CV. LAGADAR
PuriNrwana II Blok BC No. 27 Cibinong
021-87910936
kpm.belman@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris 4 April 2011, Harry Susanto, S.H

2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I] ;

3.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7.

data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

1. Nama Badan Usaha

2.

Status

3.

Alamat Kantor Pusat

CV. LAGADAR

Pusat

Cabang

Jl. Antapani No. 20

Antapani Bandung

4.

1.

No. Telepon

: 022 - 7204209

No. Fax

022 - 7204209

E-Mail

__________

Alamat Kantor Cabang

__________

No. Telepon

__________

No. Fax

__________

E-Mail

__________

Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor

: 1

b. Tanggal

c. Nama Notaris

: Susy Erlina Kurniawan, S.H

24 Juni 2003

d.Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2.

Perubahan Terakhir Akta Pendirian

Perusahaan

/Anggaran

Dasar

Koperasi
a. Nomor

b. Tanggal

: 4 April 2011

c. NamaNotaris

: Harry Susanto, S.H

d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

__________

No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam Badan Usaha

1.

Sampuara Siagian, SE 32.0407.001062.0003

Komandeter

1. No. Surat Izin Usaha IUJK

: 1-3273-086927-1-000069

2. Masa berlaku izin usaha

: 26 Juli 2013

3. Instansi pemberi izin usaha

1. No. Surat Izin SBU

Perencanaan Rekayasa

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kota Bandung

: 0169804, tgl. 30 September 2014

2. Masa berlaku izin

: 29 Maret 2017

3. Instansi pember iizin

: LPJK Provinsi Jawa Barat

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No

Nama

No. Identitas

Alamat

Persentase

Jl. Sukanagara No. 20 RT/RW

1.

Ir. Yakub Siahaan

1050172301733001

003/012
Bandung

AntapaniKidul

100%

2. Pajak
1

Nomor Pokok Wajib Pajak

02.203.592.7-429.000

Bukti Pelunasan Pajak Tahun

terakhir Nomor/ Tanggal

Masa/Tahun Pajak 2013

PPH Badan
No. 429-10-09000691
Tgl. 30 April 2015

Laporan Bulanan PPh/PPN tiga

bulan terakhir Nomor dan
tanggal

Masa/Tahun Pajak : Maret 2015

SPT Masa PPN dan PPnBM
No. S-01029018/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 16/04/2015
SPT Masa PPh Pasal 21/26
No. S-01029017/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 16/04/2015
SPT Masa PPh Pasal 25
No. S-010321274/PPH26/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 20/04/2015
Masa/Tahun Pajak : Februari 2015
SPT Masa PPN dan PPnBM
No.S-01022938/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 20 Maret 2015
SPT Masa PPh Pasal 21/26
No. S-01022921/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 20 Maret 2015
SPT Masa PPh Pasal 25
No. S-01022920/PPH25/WPJ.02/KP.0303/2015
Tgl. 20 Maret 2015
Masa/Tahun Pajak : Januari 2015
SPT Masa PPN dan PPnBM
No. S-01013370/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 18 Februari 2015
SPT Masa PPh Pasal 21/26
No. S-01014483/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 20 Februari 2015
SPT Masa PPh Pasal 25
No. S-01013374/PPH25/WPJ.09/KP.0303/2015
Tgl. 18 Februari 2015

No

Nama

Tgl/bln/thnlahir

Tingkat Pendidikan

Keahlian/
Spesialisasi

Pengalama
n Kerja
(tahun)

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/
Ijazah

Tenaga Ahli

1.

Yakub Siahaan

Bandung, 23 Januari
1973

Magister Pengelolaan Sumber Daya Air, ITB,

th lulus 2009

Ketua Tim / Ahli Teknik

Irigasi

10 Tahun

Ketua Tim

2.

Ir. Budi Wahyono

Ambon, 21 Agustus
1959

Sarjana Teknik Sipil Sekolah Tinggi Teknologi

Mandala (STTM) Bandung, tahun lulus 1995

Ahli Teknik Hidraulika

18 Tahun

Tenaga Ahli

1995

3.

Ir. Wiweko Tedjosoewono

Surabaya, 30 Oktober
1953

Sarjana Teknik Geodesi ITB Bandung. tahun

lulus 1980

Ahli Geodesi

23 Tahun

Tenaga Ahli

1980

4.

Ir. Ferwin Saragih

Medan, 17 Februari
1966

Sarjana Teknik Sipil, Universitas Darma Agung,

tahun lulus 1993

Ahli Geoteknik

20 Tahun

Tenaga Ahli

1993

5.

Supriyatna, ST

Cirebon, 12 Oktober
1973

Sarjana Teknik Sipil, Sekolah Tinggi Teknologi

Cirebon, tahun lulus 2004

Ahli Cost Estimasi /

Quantity

10 Tahun

Tenaga Ahli

2004

Tenaga Pendukung
1.

To be name

Surveyor Topografi

Surveyor
Topografi

2.

To be name

Operator Cad

Operator Cad

3.

To be name

Operator komputer

Operator
komputer

4.

To be name

Pesuruh / OB

Pesuruh / OB

2009

Kapasitas
atau output
pada saat
ini
4

No.

JenisFasilitas/Per
alatan/
Perlengkapan

Jumlah

Merkdantipe

Tahun
pembuat
an

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti Status
Kepemilikan

1.

Komputer
Pentium

2 unit

2,8 Ghz

Intel
Pentium

2008

75

Di Kantor

Kwitasnsi

2.

Proyektor

1 unit

375 watt

InFocus
8602

2011

90

Di Kantor

Kwitasnsi

3.

Printer

2 unit

9600
x
2400 dpi

Canon
iX6560

2011

90

Di Kantor

Kwitasnsi

4.

Camera Digital

1 unit

16 MP

Canon IXUS
135

99

Di Kantor

Kwitasnsi

5.

GPS

1 unit

90

Di Kantor

Kwitasnsi

6.

Meja Gambar

1 unit

Garmin

SP

2012
2012

No.

Nama Paket Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat /
Telepon

Kontrak
Nomor/ Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

Nilai

Kontrak

BA. Serah
Terima

(Rp.)
5

10

1.

Review Design DI Sunur Kiri

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Oku
Selatan

Dinas Pekerjaan
Umum Pengairan
Provinsi Sumatera
Selatan

602/01460/PPP/PUAIR/2013
24 Mei 2013

Rp
351.800.000,00

20
September
2013

20
September
2013

2.

SID Prasarana Irigasi Cilamaya

Desa Cikadu

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Purwakarta

Dinas Bina Marga

dan Pengairan
Kabupaten
Purwakarta

601/13/SPK/PPKDBMP/V/2013
31 Mei 2013

Rp
138.766.650,00

03 Agustus
2013

03 Agustus
2013

3.

Perencanaan Rehabilitasi Jaringan

Irigasi DI. Pundong (1.111 Ha) di
Kab. Purwakarta

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Purwakarta

Dinas Pengelolaan
Sumber Daya Air
Provinsi Jawa Barat

602.1/SP.K.146/RTPSDA/2013
1 Mei 2013

Rp
369.873.000,00

1 Mei 2013

27
September
2013

4.

Perencanaan Situ Cibeureum (7,0

Ha) di kota Tasikmalaya

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas PSDA
Provinsi Jabar

602.1/SPPJK.126/R
T-PSDA/2012
09 Mei 2012

Rp
162.618.000,00

09 Agustus
2012

09 Agustus
2012

5.

Perencanaan Sistem Pengolahan

Air Limbah di Sekitar Sungai
Cikapundung dan Sungai Citarum
(Paket : PLP-04)

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Permukiman
dan
Perumahan
Provinsi Jabar

602.1/PLP04/15/PSPAL/IV/20
12
16 April 2012

Rp
94.900.000,00

15 Juli 2012

15 Juli
2012

6.

Detail Desain Bangunan

Pengendali Sedimen DI Gelugur
Kabupaten Limapuluh Kota

Sipil
Keairan

Provinsi
Riau

Satker BWS
Sumatera III

KU.02.08/20/PPKPerenc/SATKER
BBWS.III/2012
14 Juni 2012

Rp
408.771.000,00

10
Desember
2012

10
Desember
2012

7.

Detail Desain DI Balukang II 1200

Ha di Kabupaten Donggala

Sipil
Keairan

Provinsi
Sulawesi
Tengah

Dinas PU
Provinsi Sulteng

04/SP/PPJIBSDA/2012
25 Juni 2012

Rp
346.000.000,00

22
Nopember
2012

22
Nopember
2012

8.

Detail Desain Pengendalian Banjir

Sungai Cermin di Kabupaten
Karawang

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

BBWS Citarum

KU.08.08/PPKPP/BBWSC/15
25 Mei 2011

Rp
370.408.000,00

16
September
2011

16
September
2011

9.

Detail Desain Pengendalian Banjir

Sungai Ciragem di Kabupaten
Subang

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

BBWS Citarum

KU.08.08/PPKPP.BBWSC/33
23 Juni 2011

Rp
376.896.000,00

20
Nopember
2011

20
Nopember
2011

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Lokasi

Nama

Alamat /
Telepon

Kontrak
Nomor/ Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

Nilai

Kontrak

BA. Serah
Terima

(Rp.)

Studi Pengendalian Banjir di

Kecamatan Pamanukan

Sipil
Perencanaan
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Satuan Kerja Balai Besar

Wilayah Sungai Citarum

Perencanaan Pembuatan Master Plan

Rest Area Kabupaten Tanah Laut

Sipil
Perencanaan
Keairan

Provinsi
Kalimantan
Selatan

Review Design DI Sunur Kiri

Sipil
Perencanaan
Keairan

SID Prasarana Irigasi Cilamaya Desa

Cikadu

Supervisi Konstruksi Pembangunan

Perkuatan Tanggul Polder Cieunteung
dan Rehabilitasi Sarana/Prasarana
Pengendalian Banjir Sungai Citarum
Hulu (Cilampeni-Nanjung)

10

HK.02.03/PPK.PPAv/26
06 Mei 2013

Rp
399.941.300,00

13 September
2013

13 September
2013

Dinas Pariwisata,
Kebudayaan, Pemuda dan
Olah Raga Kabupaten
Tanah Laut

556/ PL/PMPGK/2013
22 Mei 2013

Rp
48.700.000,00

20 Juli 2013

20 Juli 2013

Kabupaten
Oku
Selatan

Dinas Pekerjaan Umum

Pengairan Provinsi
Sumatera Selatan

602/01460/PPP/PUAIR/2013
24 Mei 2013

Rp
351.800.000,00

20 September
2013

20 September
2013

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Purwakarta

Dinas Bina Marga dan

Pengairan Kabupaten
Purwakarta

601/13/SPK/PPKDBMP/V/2013
31 Mei 2013

Rp
138.766.650,00

03 Agustus
2013

03 Agustus
2013

Sipil
Pengawasan
Keairan

Kabupaten
Bandung

SNVT Pelaksanaan Jaringan

Sumber Air Citarum

HK.02.03/PPK.PKSDA
/SNVT PJSAC/11
01 Agustus 2013

Rp
465.107.000,00

28 Desember
2013

28 Desember
2013

Penyelidikan Geologi Teknik Bendung

Cijangkelok Kabupaten Kuningan

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Kuningan

Dinas Pengelolaan Sumber

Daya Air Provinsi Jawa
Barat

110/SP.K/RTPSDA/2013
28 Oktober 2013

Rp
44.965.000,00

27 Nopember
2013

27 Nopember
2013

Perencanaan Rehabilitasi Jaringan

Irigasi DI. Pundong (1.111 Ha) di Kab.
Purwakarta

Sipil
Perencanaan
Keairan

Kabupaten
Purwakarta

Dinas Pengelolaan Sumber

Daya Air Provinsi Jawa
Barat

602.1/SP.K.146/RTPSDA/2013
1 Mei 2013

Rp
369.873.000,00

1 Mei 2013

27 September
2013

Review Desain Embung Pontolo

Sipil
Perencanaan
Keairan

Provinsi
Gorontalo

Satuan Kerja Balai Wilayah

Sungai Sulawesi II

HK.02.03/SKBWSSUL.II/K-PP/16/2012
12 April 2012

Rp
293.455.000,00

10 Juli 2012

10 Juli 2012

Pengawasan Pemeliharaan Berkala

Jalan Kabupaten Bantuan DAK)
Wilayah Garut Selatan

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Bina Marga Garut

602.21/002/KTRPPK/WASDAKSelatan/
BM/2012
16 Juli 2012

Rp
39.952.000,00

14 Oktober
2012

14 Oktober
2012

Perencanaan Situ Cibeureum (7,0 Ha)

di kota Tasikmalaya

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas PSDA
Provinsi Jabar

602.1/SPPJK.126/RTPSDA/2012
09 Mei 2012

Rp
162.618.000,00

09 Agustus
2012

09 Agustus
2012

Perencanaan Sistem Pengolahan Air

Limbah di Sekitar Sungai Cikapundung
dan Sungai Citarum (Paket : PLP-04)

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Permukiman dan

Perumahan
Provinsi Jabar

602.1/PLP04/15/PSPAL/IV/201
2
16 April 2012

Rp
94.900.000,00

15 Juli 2012

15 Juli 2012

Peningkatan Jalan WanarajaTalagabodas, 2+400 s/d 14+800,

Kecamatan Wanaraja

Sipil
Perencanaan
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Bina Marga Garut

602.21/00203.JL/KTR/PPK/BM/2
012 02 April 2012

Rp
49.802.500,00

08 Mei 2012

08 Mei 2012

SID DI Air Payang di Kabupaten Lahat

Sipil
Keairan

Provinsi
Sumatera
Selatan

Dinas PU Pengairan

050/606/PU-Air/2012
12 April 2012

Rp
385.506.000,00

10 Agustus
2012

10 Agustus
2012

Konsultansi Perencanaan Persampahan

Peningkatan Lingkungan

Tata
Lingkungan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Cipta Karya dan

Tata Ruang
Kabupaten Bandung Barat

054/SPK/PL.PKP/PLP
/DCKTR/2012
02 Mei 2012

Rp
19.635.000,00

01 Juni 2012

01 Juni 2012

Supervisi Pembangunan Sarana Air

Baku Kabupaten Tanah Laut

Sipil
Keairan

Provinsi
Kalimantan
Timur

SNVT Pelaksanaan
Jaringan Pemanfaatan Air
Kalimantan II

HK.02.03/PJPA.KSAIR BAKU/005/
IV/2012
24 April 2012

Rp
232.298.000,00

21 Oktober
2012

21 Oktober
2012

Supervisi Konstruksi Situ Jatinangor

Sipil
Pengawasan

Provinsi
Jawa Barat

SNVT Pelaksanaan
Jaringan Sumber Air
Citarum

HK.02.03/PPK
PKSDA/SNVT
PJSAC/06
30 April 2012

Rp
253.330.000,00

09 Desember
2012

09 Desember
2012

12

Pengawasan Rehabilitasi 2 (Dua)

Ruang Belajar/Kelas MTs Negeri
Pamulihan Kabupaten Sumedang

Sipil
Pengawasan
Bangunan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Pendidikan
Provinsi Jabar

13

Detail Desain Bangunan Pengendali

Sedimen DI Gelugur Kabupaten
Limapuluh Kota

Sipil
Keairan

Provinsi
Riau

Satker BWS
Sumatera III

KU.02.08/20/PPKPerenc/SATKER
BBWS.III/2012
14 Juni 2012

Rp
408.771.000,00

10 Desember
2012

10 Desember
2012

14

Detail Desain DI Balukang II 1200 Ha

di Kabupaten Donggala

Sipil
Keairan

Provinsi
Sulawesi
Tengah

Dinas PU
Provinsi Sulteng

04/SP/PPJIBSDA/2012
25 Juni 2012

Rp
346.000.000,00

22 Nopember
2012

22 Nopember
2012

Pengujian Kualitas Sungai, Situ dan

Sumur

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Badan Pengelolaan
Lingkungan Hidup Kota
Bogor

912/04/Sungai Situ
Sumur-PPK/BPLH/
18 Juli 2011

Rp
81.796.000,00

16 Oktober
2011

16 Oktober
2011

Study Kelayakan Peran Serta

Stackholder Terhadap Pelayanan dan
Pemeliharaan Pantai Bali

Sipil
Keairan

Provinsi
Bali

Satuan Kerja Balai

Wilayah Sungai BaliPenida

HK.02.03/BWSBP/PPR/10
12 Mei 2011

Rp
387.822.600,00

09 September
2011

09 September
2011

Supervisi Pembangunan Bendung

Suplesi Leuwikadu DI Cimandiri

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Pengawasan Jalan Tj. Kelian Ibul dan

Rekonstruksi Ibul - Kelapa

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Bangka
Belitung

12 September
2011

12 September
2011

Rp
8.220.000,00

DPSD

Dinas Pekerjaan Umum

Provinsi Bangka Belitung

Rp
83.350.000,00

067/KU.08.08/SKPDTP/IV/2011
15 April 2011

Rp
370.012.500,00

Detail Desain Pengendalian Banjir

Sungai Cermin di Kabupaten Karawang

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

BBWS Citarum

KU.08.08/PPKPP/BBWSC/15
25 Mei 2011

Rp
370.408.000,00

16 September
2011

16 September
2011

Detail Desain Pengendalian Banjir

Sungai Ciragem di Kabupaten Subang

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

BBWS Citarum

KU.08.08/PPKPP.BBWSC/33
23 Juni 2011

Rp
376.896.000,00

20 Nopember
2011

20 Nopember
2011

Pengawasan Pembangunan Jalan KA

Double Track di KM. 127+400 s/d KM.
128+400 Antara St. Cisomang - St.
Cikadongdong (1000 M'sp) serta
Penataan Sepur di Emplasemen
Cisomang dan Emplasemen
Cikadongdong Lintas Cikampek Padalarang (1 Paket)

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Satker Pengembangan
Perkeretaapian Jawa
Barat

05.S/SP/DIPA/SATKE
R-JB/IV/2011
14 April 2011

Rp
377.700.000,00

Supervisi Penggantian Rel R.33

Menjadi Rel. 54 Bantalan Beton di KM.
6+200 s/d KM. 10+800 (1600 M'sp)
Antara Kalisat - Ledokombo

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Jawa Tengah

Kantor Administrator
Terminal Peti Kemas
Rambipuji, Jember

27/KPPK/JR/VII/2011
19 Juli 2011

Rp
338.456.250,00

Supervisi Lanjutan Bendung Biha dan

Saluran Induk Biha Kiri

Sipil
Keairan

Provinsi
Papua

SNVT Pelaksana
Pengelolaan SDA Papua

04/KTRIrg.I/Ai.B7/2011
02 Maret 2011

Rp
389.800.000,00

29 Agustus
2011

29 Agustus
2011

10

Pengawasan Suoervisi Bidang Bina

Marga Paket V

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Bina Marga

602.1/45/SPP/30.01/
BPBD/2011

Rp
47.466.000,00

13

Supervisi Meninggikan Peron di Stasiun

Kampung Bandan Lintas Jakarta Kota Pasar Senen

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
DKI Jakarta

Satuan Kerja Prasarana

Keretaapi Jabotabek

1717/J/KONTR/SPPANLA/IV/2011
06 April 2011

Rp
165.973.500,00

14

Supervisi Pembangunan Bendung

Suplesi Leuwikadu DI Cimandiri di Kab.
Sukabumi (Lanjuta

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

DPSDA

602.1/SPK.11/BKPSDA/2011
26 September 2011

Rp
49.150.000,00

10 Nopember
2011

10 Nopember
2011

15

Inventarisir PJU Perumahan

Sipil

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Bina Marga

Kabupaten Bandung

602/19/KTR/KP.1/DB
M/2011
01 Agustus 2011

Rp
98.290.000,00

16

Paket JS.DR.4 Pengerukan Sungai

Citarik

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Sumber Daya Air

Pertambangan dan
Energi Kab. Bandung

602.1/56/KTR/JS.DR.
4/DPSDAPE/2011
10 Mei 2011

Rp
9.856.000,00

09 Juni 2011

09 Juni 2011

17

Paket JS.DR.4 Pengerukan Sungai

Citarik dan Pengerukan Sungai
Cimariuk

Sipil
Keairan

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Sumber Daya Air

Pertambangan dan
Energi Kab. Bandung

602.1/56/KTR/JS.DR.
4/DPSDAPE/2011
10 Mei 2011

Rp
11.330.000,00

09 Juni 2011

09 Juni 2011

19

Pembangunan Jalan Lapis Hotmix

Sipil
Pengawasan
Transportasi

Provinsi
Riau

Dinas Pekerjaan Umum

Pemkab Natuna

24

Pekerjaan Pendataan dan Pemetaan

Jalan Lingkungan di Kec. Lembursitu
Kota Sukabumi

Sipil
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Pekerjaan Umum

Kota Sukabumi

03/PPK/SPK/APBD.Pe
ndataan.02/
2011
01 Nopember 2011

Rp
29.034.000,00

16 Desember
2011

16 Desember
2011

25

Perencanaan Peningkatan Jalan dan

Jembatan Lingkungan, Tersebar di
Kota Sukabumi

Sipil
Transportasi

Provinsi
Jawa Barat

Dinas Pekerjaan Umum

Kota Sukabumi

04/PPK/SPK/APBD/Pr
c.Rehab.Jalan/
2011
05 April 2011

Rp
31.438.000,00

20 Mei 2011

20 Mei 2011

Rp
89.580.000,00

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang / Sub
Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Progres Terakhir

Lokasi

Nama

Alamat / Tlp

No./Tanggal

Nilai (Rp)

Tanggal

Presentasi
Kerja (%)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksia dministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bogor, 28 Mei 2015

CV. LAGADAR

Ir. Belman Pangaribuan MM.

Direktur

SURAT PERNYATAAN
Penyusunan DED Jaringan Irigasi Paket 1
Tahun Anggaran 2015
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Ir. Belman Pangaribuan, MM

: Direktur
:
:
:
:

CV. LAGADAR
Puri Nrwana II Blok BC No. 27 Cibinong
021-87910936
kpm.belman@gmail.com

Menyatakan bahwa kami:

Memiliki Kemampuan Sub-Bidang, Menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Memiliki Tenaga Ahli Inti/Ahli Perusahaan
Menyatakan Dokumen yang kami sampaikan adalah BENAR
Menyatakan Bahwa kami bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
Surat Pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.
Bogor, 28 Mei 2015
CV. LAGADAR

Ir. Belman Pangaribuan MM.

Direktur