GMC

Givio Medica Center

Jl. Lkr. Baru Jl. Ciputih, Soreang, Kec. Soreang, Kabupaten Bandung
Jawa Barat 40914
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Kab. Bandung
KomitmenIzin Usaha/ Di
Komersial ................................ Soreang

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Pemenuhan Komitmen

Izin Usaha/ Komersial

I IDENTITAS PEMOHON
1. Nama : Anisa Ashfahany, S,Farm.
2. Jabatan dalam Perusahaan : Penanggung Jawab
3. Alamat tempat tinggal : Kp. Cihideung RT. 01 RW. 014. Kel/Desa
Tribaktimulya, Kec. Pangalengan Kab.
Bandung
4. Kode Pos : 40378
5. Nomor Telp./ Fax : 085888545276
6. Nomor KTP/ Paspor : 3204156901980005
7. Kewarganegaraan : Indonesia

II IDENTITAS PERUSAHAAN
1. NIB : 2412220022655
2. Nama Perusahaan : PT. Givio Medica Center
3. Direktur/ Penanggung Jawab : Anggi Yurikno
4. Alamat Perusahaan : Jl Lingkar Baru soreang RT.001 Rw.020 Desa.
Kramat mulya Kec. Soreang
5. Nomor Telp./ Fax : 081270645645
6. Kelurahan/ Desa : Keramat Mulya
7. Kecamatan : Soreang
8. Kode Pos : 40913
9. Kab./ Kota/ Kotamadya : bandung
10. Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. NIB
2. Notifikasi OSS
3. Izin Usaha/ Komersial - Operasional
4. Dst.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,
kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kab,Bandung, 17 Januari 2023.

Nama dan Tanda tangan

Penanggung jawab Perusahaan

Anggi Yurikno