PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak (83672)
www.rumahsakitpatuhkarya.com

Selong, 07Juli 2021

No :445.04/RSPK/VII/2021
Lamp : Kepada
Perihal : Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D dengan
data-data sebagai berikut :

1. Nama Permohonan : dr. H. L. Ofan Hendardi

Tempat/Tanggal Lahir : Sukamulia, 21, Oktober 1984
Alamat dan No. Telpon : jln.KH. Hasyim Asy’ari, Lendang Beduri
Pekerjaan Sekarang : PNS
2. Sarana Kesehatan
Nama : RSUD PATUH KARYA
Hari Kegiatan : Senin sd Minggu
Waktu Kegiatan :24 jam
Alamat :Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
Kecamatan : Keruak
Provinsi : NTB
3. Dengan Menggunakan Sarana
Nama Pemilik Sarana : Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
Alamat : Lombok Timur
Jenis Permohonan : Baru

Bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan KTP sebagai pengelola

2. Salinan Ijazah Pengelola
3. Surat keterangan sehat
4. Salinan Dokumen UPL/UKL
5. Salinan IMB dan Izin Lainya
6. Salinan NPWP
7. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang bidang kesehatan pada Pemerintah
Daerah/Provensi/Kabupaten/Kota sesuai dengan Kasifikasi Klinik
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi masing-masing untuk tenaga teknis
9. Peta lokasi

Demikian permohonan ini atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

dr. H. L. Ofan Hendardi

NIP. 1984102120014081001
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak (83672)
www.rumahsakitpatuhkarya.com