PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376) 3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com
TANG

BERITA ACARA SELF AUDIT

NOMOR : 445/ /RSUDPK/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP : 19841021 201408 1 001

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelaynan kesehatan pesrta jkn bulan pelayanan
februari 2023, rawat jalan, rawat inap, ambulance, obat kronis, dan susulan januari
2023 yang diajukan ke bpjs kesehatan cabang selong telah dapat pemeriksaan dari tim
pencegahan kecurangan (fraud) Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Keruak, Maret 2023

Mengetahui Tim Anti Fraud
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya, Patuh Karya

dr. H. Lalu Ofan Hendardi aaaaaaaaaaaa

Penata Tk. I – III/d
NIP. 19841021 201408 1 001