PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Alamat: Jl. Raya Tulehu KM.23 Ambon Kode Pos:97582

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aisya Sopalatu

N I P : 19790403 200012 2 003
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Staf Puskesmas
Berdasarkan Surat Perintah (SPT) tanggal 06 / 11 / 2020 Nomor : ../SPT/PKM-TLH/ XI /2020
dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat dipenuhi bukti-
bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah
Transportasi Dari Puskesmas Ke Dinas
1 Kesehatan Provinsi (PP) Rp 450 .000

4
Jumlah
Rp 450..000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dalam dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengelola Keuangan BOK Tulehu,06 November 2020

Puskesmas Tulehu Tahun 2021 Yang melakukan Perjalanan Dinas

Wa Satia, Amd.Keb Aisya Sopalatu,Amd.Kep

NIP. 197310012006042018 NIP. 197904032000122003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan Puskesmas Tulehu

drg. Fahriah Tuasamu

NIP.1987092420142001