DATA UMUM PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : PUSKESMAS SOMPAK

2. Alamat Puskesmas : Jln. Raya Sompak Dusun Sabadak Desa
Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten
Landak Provinsi Kalimantan Barat
3. Tahun mulai beroperasi : Tahun 1994
4. Kepala Puskesmas : Puskesmas Sompak
a. Nama Lengkap : A N T I, SKM
b. Nomor telpon yang dapat : 082149920000
dihubungi (Hanphone)
5. Petugas Pemungut Retribusi Pelayanan : Puskesmas Sompak
Kesehatan Puskesmas
a. Nama Lengkap : YENI AGUSTINA, A.Md.KG
b. Nomor telpon yang dapat : 085245766001
dihubungi (Hanphone)
6. Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Sompak
a. Nama Lengkap : MARKUSIUS, SKM (2015)
ERWIN DWIHALILI, A.Md.Kep (2016)
b. Nomor telpon yang dapat : 081254280979 (Markusius)
dihubungi (Hanphone) 085347814926 (Erwin)
7. Apakah Puskesmas terdapat ruang rawat inap ? Ya, dengan jumlah ruang rawat inap
sebanyak 3 (tiga) ruang dan Berkapasitas 4 Orang satu Ruangan.
8. Apakah Puskesmas memiliki Ambulance ? Ya, sebanyak 2 Buah
9. Berapa jumlah Pustu dan Polindes dibawah binaan Puskesmas ?
- Pustu sebanyak 3 Buah
- Polindes sebanyak 4 Buah
- Lainnya (sebutkan jenisnya) sebanyak .
10. Apakah Puskesmas rutin mengambil blangko karcis retribusi pelayanan kesehatan pada
Dinas Kesehatan ? Ya , Setiap 3 bulan sekali
Pengambilan karcis dilakukan di bagian apa ? Bendahara Khusus Penerimaan Retribusi
Dinas Kesehatan
11. Apakah pengambilan karcis dilakukan dengan menggunakan surat pengantar dari Kepala
Puskesmas ? Tidak
12. Apakah selama tahun 2015 pernah memungut retribusi pelayanan kesehatan Puskesmas
Tanpa menggunakan karcis ? Tidak
13. Apakah dilakukan pembukuan /pencatatan atas penerimaan retribusi di Puskesmas serta
penerimaan dari Pustu dan Polindes? ada
Jumlah pasien Umum dan Jumlah total setoran retribusi
14. Apakah seluruh pustu dan Polindes secara rutin tiap bulan menyetorkan penerimaan
retribusi kepada Puskesmas ? Ya
15. Apakah terdapat Pustu dan polindes yang selama tahun 2015 tidak pernah menyetorkan
penerimaan retribusinya?
Tidak
16. Apakah pernah menggunakan sebagaian penerimaan retribusi tahun 2015 untuk keperluan
operasional Puskesmas ? Tidak
17. Rekap Pengelolaan Dana Kapitasi JKN selama tahun 2015
- Rekening Giro BRI no rekening 0000 3473-01-000-189-30-1 atas nama Markusius
dengan sisa saldo per 31 Desember 2015 sebesar Rp. 0
- Pendapatan dana kapitasi JKN sebesar Rp 509.961.900
- Bunga Rekening Giro Sebesar Rp. 539.485 telah disetor ke Kasda pada tanggal 27
Oktober 2015 sebesar Rp. 539.485, dan tanggal .., Januari 2016 Sebesar Rp 0
- Setoran saldo awal pembukaan rekening (jika ada) sebesar Rp. 83.158.400 telah ditarik
sebesar Rp. 0 pada tanggal .
- Belanja jasa pelayanan kesehatan sebesar Rp . 256.082.100
- Belanja ATK sebesar Rp. 28.150.725 .terdiri dari pajak Giro sebesar Rp. 0 belanja
pengadaan ATK sebesar Rp 217.000
- Belanja Jasa Transportasi/Akomodasi sebesar Rp. 65.500.000
- Belanja perjalanan Dinas sebesar Rp. 72.712.500
- Belanja Modal sebesar Rp. 28.528.050
- Belanja Bahan Kesehatan Habis Pakai (BHP) Sebesar Rp. 58.988.525
18. Apakah terdapat jasa pelayanan kesehatan pada tahun 2014 yang baru disalurkan pada tahun
2015 ? Tidak ada
19. Apakah terdapat jasa pelayanan kesehatan periode tahun 2015 yang baru disalurkan pada
tahun 2016? Tidak Ada

Kepala Puskesmas Sompak

A N T I, SKM
NIP. 19790508 200312 1 003