PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMPAK
Jalan Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363
email : pusk.sompak@gmail.com

S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / 1491 / ST / PKM / IV / 2018

Dasar : Keputusan Bupati Landak Nomor 460/85/HK-2018 Tentang Penetapan Besaran

Biaya Transportasi Kunjungan Petugas Kesehatan di Puskesmas ke Desa di Wilayah
Kerja Dinas Kesehatah Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2018

M E N U GAS KAN

Kepada : 1. Nama : Sri Winarsih W, A.Md.Keb

NIP : 19760924 200604 2 018
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan

2. Nama : Vialistiani, A.Md.Keb

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Pegawai Kontrak

Untuk : Melaksanakan Kunjungan Rumah di DusunEro Desa Sompak

Pada Tanggal 12 April 2018

Di Keluarkan di : Sompak
Pada Tanggal : 11 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Sompak

VETRONELLA A, A.Md.Gizi
NIP. 19770307 200012 2 002
 PUSKESMAS SOMPAK KECAMATAN SOMPAK
KABUPATEN LADAK

LUNAS
Nomor :
BUKU
KAS Tanggal : / 05 / 2018
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.03.20

K W I TAN S I
Sudah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS SOMPAK

Uang Sebanyak : ## Tiga Ratus Ribu Rupiah ##

Untuk Pembayaran : Belanja transportasi petugas melaksanakan Melaksanakan Kunjungan Rumah di Dusun
Desa Sompak Pada Tanggal 12 April 2018
Sesuai dengan Surat Tugas Dari Plt. Kepala Puskesmas Sompak Kabupaten Landak
Nomor : 094 / 1491 / ST / PKM / IV / 2018 Tanggal 11 April 2018

TEMPAT JUMLAH
NO NAMA/NIP JABATAN TTD
TUJUAN RINCIAN DITERIMA
1. Sri Winarsih W, A.Md.Keb Desa - Uang Transportasi :
Bidan Rp 150,000 1. ........
19760924 200604 2 018 Sompak 1 OT x Rp. 150,000
2. Vialistiani, A.Md.Keb Pegawai Desa - Uang Transportasi :
Rp 150,000 2. ........
- Kontrak Sompak 1 OT x Rp. 150,000
Total Rp 300,000

Terbilang Rp 300,000

SETUJU DIBAYAR :
Atasan Langsung Bendahara Sompak, Mei 2018
Dana Kapitasi JKN Yang Menerima

VETRONELLA A, A.Md.Gizi Sri Winarsih W, A.Md.Keb

NIP. 19770307 200012 2 002 NIP. 19760924 200604 2 018

LUNAS DIBAYAR :
Bendahara Dana Kapitasi JKN
ERWIN DWIHALILI, A.Md.Kep
NIP. 19880418 201101 1 001
18
2.2.03.20

Ero

TTD

2. ........

18

Keb
18
 Berangkat dari : Puskesmas Sompak
Ke : Desa Sompak
Pada Tanggal : 12 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Sompak

VETRONELLA A, A.Md.Gizi
NIP. 19770307 200012 2 002

I. Tiba di : Desa Sompak Berangkat dari : Desa Sompak

Pada Tanggal : 12 April 2018 Ke : Puskesmas Sompak
Pada Tanggal : 12 April 2018

Kepala Desa Sompak Kepala Desa Sompak

S U PAW I S U PAW I

Tiba Kembali : Puskesmas Sompak

Pada Tanggal : 12 April 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas, benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Sompak

VETRONELLA A, A.Md.Gizi
NIP. 19770307 200012 2 002

II. CATATAN LAIN-LAIN

III. Pejabat yang berwenang merbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawaban berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN KEGIATAN

I. Dasar : 1. Keputusan Bupati Landak Nomor 460/85/HK-2018 Tentang Penetapan Besaran

Biaya Transportasi Kunjungan Petugas Kesehatan di Puskesmas ke Desa di Wilayah
Kerja Dinas Kesehatah Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2018

2. Sesuai dengan Surat Tugas Dari Plt. Kepala Puskesmas Sompak Kabupaten Landak
Nomor : 094 / 1491 / ST / PKM / IV / 2018 Tanggal 11 April 2018

II. Waktu : a. Tanggal : 12 April 2018

Pelaksanaan Pelaksanaan

b. Tempat : Desa Ero

Pelaksanaan

III. Pelaksana : 1. Nama : Sri Winarsih W, A.Md.Keb

Tugas NIP : 19760924 200604 2 018
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan

2. Nama : Vialistiani, A.Md.Keb

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Pegawai Kontrak

IV. Tujuan : Melaksanakan upaya kesehatan perorangan di ruma An. Tn. Julius
Pelaksanaan

V. Peserta : -

VI. Kesimpulan dan : - Terlaksananya upaya kesehatan perorangan di rumah An. Tn. Julius
Hasil - Melalui upaya kesehatan perorangan masyarakat dapat dilayani dengan baik.

VII. Penutup : Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai bahan pertanggungjawaban pelaksana tugas.

Sompak, 12 April 2018

Yang melaksanakan Tugas

Sri Winarsih W, A.Md.Keb

NIP. 19760924 200604 2 018