Anda di halaman 1dari 198

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Dusun Baru Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Mira Silviana, Am. Kep


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198105222008012002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Weni Yofi, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198111302021212003
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Febri Ema R D, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Dusun Baru Pangkalan Balai Pada Tanggal 17 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 15 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mira Silviana, Am. Kep


NIP : 198105222008012002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Dusun Baru
Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Mira Silviana, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 198105222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Weni Yofi, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Dusun Baru Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Weni Yofi, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febri Ema R D, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Dusun Baru Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Febri Ema R D, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Dusun Baru Pangkalan Balai
An.Mira Silviana, Am. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Mira Silviana, Am. Kep )dkk


NIP.198105222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Mira Silviana, Am. Kep/ 198105222008012002
2. Weni Yofi, Am. Kep/ -
3. Febri Ema R D, Amd. Keb/ -

Tanggal : 15 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Dusun Baru
Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Dusun Baru
Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Mira Silviana, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Weni Yofi, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Febri Ema R D, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Dusun Baru


Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 17 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Boom Berlian Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Evi Nuriawan, S. Kep


Pangkat/ Gol : Penata / III.c
NIP : 197505042006042014
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Weni Yuliza, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurul Halimah, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Booom Berlian Pangkalan Balai Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 09 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Nuriawan, S. Kep


NIP : 197505042006042014
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Boom Berlian
Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Nuriawan, S. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197505042006042014
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Weni Yuliza, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Boom Berlian Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Weni Yuliza, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Halimah, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Boom Berlian Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurul Halimah, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Tahun Anggaran : 2021


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Boom Berlian Pangkalan Balai
An.Evi Nuriawan, S. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Evi Nuriawan, S. Kep )dkk


NIP.197505042006042014

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Evi Nuriawan, S. Kep/ 197505042006042014
2. Weni Yuliza, Am. Keb/ -
3. Nurul Halimah, Am. Keb/ -

Tanggal : 09 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Booom Berlian
Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Boom
Berlian Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Evi Nuriawan, S. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Weni Yuliza, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurul Halimah, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Booom Berlian


Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Manggus Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Evi Fatmawati


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Manggus Pangkalan Balai Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Manggus
Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Manggus Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Manggus Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Manggus Pangkalan Balai
An.Evi Fatmawati ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Evi Fatmawati )dkk


NIP.197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Evi Fatmawati/ 197606222019052001
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Manggus Pangkalan
Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Manggus
Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Evi Fatmawati, Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan
Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Manggus


Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 17 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Talang Kebang Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Evi Fatmawati
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Talang Kebang Pangkalan Balai Pada Tanggal 05 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 04 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


04 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Talang Kebang
Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


04 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan Rp. 15.000
Balai ke Talang Kebang Pangkalan
Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


04 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan Rp. 15.000
Balai ke Talang Kebang Pangkalan
Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Talang Kebang Pangkalan Balai
An.Agustin Dwi Permatasari ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Agustin Dwi Permata Sari, Am. Keb )dkk


NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019
2. Evi Fatmawati/ 197606222019052001
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 04 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang Kebang
Pangkalan Balai

II. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang
Kebang Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Evi Fatmawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang Kebang


Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 05 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Karang Petai Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Evi Fatmawati
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Karang Petai Pangkalan Balai Pada Tanggal 15 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Karang Petai
Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Karang Petai Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Karang Petai Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Karang Petai Pangkalan Balai
An.Nani Wasiyati ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Nani Wasiyati, Am. Kep )dkk


NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019
3, Evi Fatmawati/ 197606222019052001

Tanggal : 14 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Karang Petai
Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Karang Petai
Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Evi Fatmawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Karang Petai


Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Talang Kacang Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sri Yanti, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.c
NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Talang Kacang Kedondong Raye Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Talang Kacang
Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Sri Yanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan Rp. 15.000
Balai ke Talang Kacang Kedondong
Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan Rp. 15.000
Balai ke Talang Kacang Kedondong
Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Talang Kacang Kedondong Raye
An.Sri Yanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Sri Yanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Sri Yanti, Am. Keb/ 198307182017042009
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang Kacang
Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang
Kacang Kedondong Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Sri Yanti, Am. Keb, Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan
Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Talang Kacang


Kedondong Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Cangkring Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sri Yanti, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.c
NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Cangkring Kedondong Raye Pada Tanggal 09 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 09 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Cangkring
Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Sri Yanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Cangkring Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Cangkring Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Tahun Anggaran : 2021


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Cangkring Kedondong Raye
An.Sri Yanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Sri Yanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Sri Yanti, Am. Keb/ 198307182017042009
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 09 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Cangkring
Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Cangkring
Kedondong Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Sri Yanti, Am. Keb, Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan
Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Cangkring


Kedondong Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Sri Cinta Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sri Yanti, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.c
NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Sri Cinta Kedondong Raye Pada Tanggal 12 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 15.000
Pangkalan Balai ke Sri Cinta
Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Sri Yanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Cinta Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Cinta Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Sri Cinta Kedondong Raye
An.Sri Yanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Sri Yanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Sri Yanti, Am. Keb/ 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/ 198708162017042019


3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Cinta Kedondong
Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Cinta
Kedondong Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Sri Yanti, Am. Keb, Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan
Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Cinta


Kedondong Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 12 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Mulia Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Titik Puspita, Am. Keb


Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Lina Susanti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Ema Krisma, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Mulia Agung Pada Tanggal 15 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 12 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Puspita, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Titik Puspita, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lina Susanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ema Krisma, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Ema Krisma, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Mulia Agung
An.Titik Puspita, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Titik Puspita, Am. Keb )dkk


NIP.-

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Titik Puspita, Am. Keb/ -
2. Lina Susanti, Am. Keb/ -
3. Ema Krisma, Am. Keb/ -

Tanggal : 14 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Mulia Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Mulia Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Titik Puspita, Am. Keb, Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Ema Krisma, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Mulia Agung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 14 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Kayu Ara Kuning

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lina Susanti, Am. Keb


Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titik Puspita, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Ema Krima, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Kayu Ara Kuning Pada Tanggal 17 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 15 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lina Susanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Puspita, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titik Puspita, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ema Krima, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Ema Krima, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Kayu Ara Kuning
An.Lina Susanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lina Susanti, Am. Keb )dkk


NIP.-
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Lina Susanti, Am. Keb/ -
2. Titik Puspita, Am. Keb/ -
3. Ema Krima, Am. Keb/ -

Tanggal : 15 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Kayu Ara Kuning

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Kayu Ara
Kuning

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Titik Puspita, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Ema Krima, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Kayu Ara


Kuning selama 1 (Satu) hari, tanggal 17 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Seterio I

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lismita Herliani, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur/II.c
NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titin Permata, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Seterio I Pada Tanggal 19 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismita Herliani, Am. Keb


NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Seterio I
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lismita Herliani, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197308162019052001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Permata, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio I
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titin Permata, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Lina Susanti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio I
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lina Susanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Seterio I
An.Lismita Herliani, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lismita Herliani, Am. Keb )dkk


NIP.197308162019052001

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Dari : 1. Lismita Herliani, Am. Keb/ 197308162019052001


2. Titin Permata, Am. Keb/ -
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 18 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio I

II. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio I

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

4. Lismita Herliani, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


5. Titin Permata, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio I


selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Seterio II

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lismita Herliani, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur/II.c
NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titin Permata, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Titik Puspita, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Seterio II Pada Tanggal 17 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 15 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismita Herliani, Am. Keb


NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Seterio II
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lismita Herliani, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Permata, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio II
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titin Permata, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Puspita, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio II
Jumlah Rp. 25000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titik Puspita, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Seterio II
An.Lismita Herliani, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lismita Herliani, Am. Keb )dkk


NIP.197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Lismita Herliani, Am. Keb/ 197308162019052001
2. Titin Permata, Am. Keb/ -
3. Titik Puspita, Am. Keb/ -

Tanggal : 15 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio II

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio II

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Lismita Herliani, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Titin Permata, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Titik Puspita, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Seterio II


selama 1 (Satu) hari, tanggal 17 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Lubuk Keranji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Titin Permata, Am. Keb


Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Lismita Herliani, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur/II.c
NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Lubuk Keranji Pada Tanggal 12 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismita Herliani, Am. Keb


NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lismita Herliani, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Permata, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titin Permata, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lina Susanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Keranji
An. Titin Permata, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( TitiN Permata , Am. Keb )dkk


NIP.-
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Titin Permata, Am. Keb/ -
2. Lismita Herliani, Am. Keb/ 197308162019052001
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Keranji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk
Keranji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Titin Permata, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Lismita Herliani, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Keranji


selama 1 (Satu) hari, tanggal 12 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Regan Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III.d
NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Metari, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Regan Agung Balai Pada Tanggal 14 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197202021993012001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Metari, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Metari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan PuluhRibu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Regan Agung Balai
An.Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM )dkk


NIP.197202021993012001

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Dari : 1. Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM/ 197202021993012001


2. Metari, Am. Keb/ -
3. Yulia, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Regan Agung Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Regan Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Metari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yulia, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Regan Agung


Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 14 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk


Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Lubuk Saung Pustu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Royeti, Am. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 197706202007012012
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Lubuk Saung Pustu Balai Pada Tanggal 15 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Royeti, Am. Keb, SKM


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

NIP : 197706202007012012
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung Pustu
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Royeti, Am. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197706202007012012

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung Pustu
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung Pustu
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Saung Pustu Balai
An.Royeti, Am. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Royeti, Am. Keb, SKM )dkk


NIP.197706202007012012

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Royeti, Am. Keb, SKM/ 197706202007012012
2.Yulia, Am. Kep/ -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 14 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Saung Pustu

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk
Saung Pustu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Royeti, Am. Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Yulia, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Saung


Pustu Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Lubuk Saung Poskesdes

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III.d
NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Hartati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Metari, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Lubuk Saung Poskesdes Pada Tanggal 15 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Balita dari UPTD Puskesmas Rp. 25.000
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197202021993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hartati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Hartati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Metari, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Metari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Saung Poskesdes
An.Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM )dkk


NIP.197202021993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM/ 197202021993012001
2. Hartati, Am. Kep/ -
3. Metari, Am. Keb/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Saung
Poskesdes

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk
Saung Poskesdes

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yuli Yani, A. Md. Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Hartati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Metari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Lubuk Saung


Poskesdes selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Tanjung Agung I

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Maiyeni, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Anisa Amelia, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Tanjung Agung I Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 09 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maiyeni, Am. Keb


NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Agung I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Maiyeni, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisa Amelia, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Anisa Amelia, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Agung I
An.Maiyeni, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Maiyeni, Am. Keb )dkk


NIP.197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Maiyeni, Am. Keb/ 197505242007012005
2. Anisa Amelia, Amd. Keb/ -
3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 09 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung Agung I

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung
Agung I

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Maiyeni, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Anisa Amelia, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung


Agung I selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Tanjung Agung I

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Maiyeni, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Anisa Amelia, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Tanjung Agung I Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maiyeni, Am. Keb


NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Agung I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Maiyeni, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisa Amelia, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Anisa Amelia, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Agung I
An.Maiyeni, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Maiyeni, Am. Keb )dkk


NIP.197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Maiyeni, Am. Keb/ 197505242007012005
2. Anisa Amelia, Amd. Keb/ -
3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung Agung I

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung
Agung I

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Maiyeni, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Anisa Amelia, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung


Agung I selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Pangkalan Panji I
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Arida, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 1980001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Pangkalan Panji I Pada Tanggal 17 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 15 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arida, A. Md. Keb


NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Arida, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197693022007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP : 1980001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 1980001052021212005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke Pangkalan Panji I
NIP.198408162011012009 An.Arida, A. Md. Keb ,dkk

Lunas Bayar, - - 2021


Bendahara Pengeluaran Pembantu Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai

Pangkalan Balai , - -. 2021


Yang terima Uang,
Rapida, Amd. Keb
NIP.197403171993012001

An ( Arida, A. Md. Keb )dkk


NIP.197693022007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Arida, A. Md. Keb/ 197693022007012009
2. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep/ 1980001052021212005
3. Yulia, Am.Kep/ -

Tanggal : 15 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan Panji I

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan
Panji I

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Arida, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Eryanti, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yulia, Am.Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan


Panji II selama 1 (Satu) hari, tanggal 16 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Pangkalan Panji II

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Arida, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Eryanti, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I/ II.d
NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Pangkalan Panji II Pada Tanggal 18 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 17 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arida, A. Md. Keb


NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Arida, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197693022007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eryanti, Am. Kep


NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Eryanti, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197508102014082001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Pangkalan Panji II
An.Arida, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Arida, A. Md. Keb )dkk


NIP.197693022007012009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Arida, A. Md. Keb/ 197693022007012009
2. Eryanti, Am. Kep/197508102014082001
3. Jayanti, SST/ -

Tanggal : 17 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan Panji II

II. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan
Panji II

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Arida, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Eryanti, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan


Panji II selama 1 (Satu) hari, tanggal 17 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Pangkalan Panji III

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Arida, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Metari, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Pangkalan Panji III Pada Tanggal 20 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 19 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arida, A. Md. Keb


NIP : 197693022007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji III
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Arida, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197693022007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Metari, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji III
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Metari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji III
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Pangkalan Panji III
An.Arida, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Arida, A. Md. Keb )dkk


NIP.197693022007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Arida, A. Md. Keb/ 197693022007012009
2. Metari, Am. Keb/-
3. Yulia, Am. Kep/ -

Tanggal : 19 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan Panji III

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan
Panji III

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Arida, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Metari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yulia, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Pangkalan


Panji III selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Langkan Pustu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Penata TK I/III.d
NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Eryanti, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I/ II.d
NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
NIP : 1980001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Langkan Pustu Pada Tanggal 20 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 19 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Pustu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 196607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eryanti, Am. Kep


NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Pustu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Eryanti, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197508102014082001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP : 1980001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Pustu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 1980001052021212005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Langkan Pustu
An.Nur Asyiah, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Nur Asyiah, Amd. Keb )dkk


NIP.196607111990012001

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Nur Asyiah, Amd. Keb/ 196607111990012001
2. Eryanti, Am. Kep/197508102014082001
3. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep/ 1980001052021212005
Tanggal : 19 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan Pustu

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan
Pustu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Nur Asyiah, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Eryanti, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan


Pustu selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Langkan Poskesdes

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Rina, SST


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Devi Permata Sari, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Deka Anggreini, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Langkan Poskesdes Pada Tanggal 19 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina, SST


NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Poskesdes
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Rina, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Permata Sari, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Poskesdes
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Devi Permata Sari, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deka Anggreini, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Poskesdes
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Deka Anggreini, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Langkan Poskesdes
An.Rina, SST ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Rina, SST )dkk


NIP.197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Rina, SST/ 197606142007012007
2. Devi Permata Sari, Amd. Keb/-
3. Deka Anggreini, Am. Keb/ -

Tanggal : 18 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan Poskesdes

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan
Poskesdes

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Rina, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Devi Permata Sari, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Deka Anggreini, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan


Poskesdes selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Langkan Yonzikon

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Herma Juliani, Am. Kep


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I/ III.b
NIP : 198406052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I/ II.d
NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Eryanti, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Penata TK I/ II.d
NIP : 187508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Langkan Yonzikon Pada Tanggal 06 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 05 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep


NIP : 198406052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Yonzikon
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Herma Juliani, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 198406052009042002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Yonzikon
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 196607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eryanti, Am. Keb


NIP : 187508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan Yonzikon
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Eryanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 187508102014082001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Langkan Yonzikon
An.Herma Juliani, Am. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Herma Juliani, Am. Kep )dkk


NIP.198406052009042002

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Herma Juliani, Am. Kep/ 198406052009042002
2. Nur Asyiah, Amd. Keb/196607111990012001
3. Eryanti, Am. Keb/ 187508102014082001
Tanggal : 05 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan Yonzikon

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan
Yonzikon

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Herma Juliani, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Nur Asyiah, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Eryanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Langkan


Yonzikon selama 1 (Satu) hari, tanggal 06 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Bengkuangan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Rina, SST


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Devi Permata Sari, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Deka Anggreini, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Bengkuangan Pada Tanggal 06 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 05 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina, SST


NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Rina, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Permata Sari, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Devi Permata Sari, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deka Anggreini, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


05 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Deka Anggreini, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Bengkuangan
An.Rina, SST ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Rina, SST )dkk


NIP.197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Rina, SST/ 197606142007012007
2. Devi Permata Sari, Amd. Keb/-
3. Deka Anggreini, Am. Keb/ -

Tanggal : 05 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Bengkuangan

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di
Bengkuangan

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Rina, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Devi Permata Sari, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Deka Anggreini, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Bengkuangan


selama 1 (Satu) hari, tanggal 06 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Tanjung Kepayang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Ema Krisma, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Aurum Zahwatika, A. Md. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Tanjung Kepayang Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 09 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197903272007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ema Krisma, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Ema Krisma, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aurum Zahwatika, A. Md. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


09 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Aurum Zahwatika, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Kepayang
An.Yulia Susanti, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yulia Susanti, A. Md. Keb )dkk


NIP.197903272007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yulia Susanti, A. Md. Keb/ 197903272007012009
2. Ema Krisma, Am. Keb/-
3. Aurum Zahwatika, A. Md. Keb/ -

Tanggal : 09 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung Kepayang

II. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung
Kepayang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yulia Susanti, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Ema Krisma, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Aurum Zahwatika, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung


Kepayang selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Suka Mulia

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Deka Anggreini, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Lindawati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Suka Mulia Pada Tanggal 18 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 17 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703222007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deka Anggreini, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Deka Anggreini, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lindawati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


17 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 17 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lindawati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Suka Mulia
An.Tuti Kasdewi, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Tuti Kasdewi, Am. Keb )dkk


NIP.197703222007012004

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Tuti Kasdewi, Am. Keb/ 197703222007012004
2. Deka Anggreini, Am. Keb/-
3. Lindawati, Am. Kep/ -

Tanggal : 17 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Suka Mulia

III. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Suka Mulia

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Tuti Kasdewi, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Deka Anggreini, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lindawati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Suka Mulia


selama 1 (Satu) hari, tanggal 18 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Tanjung Menang I

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III.d
NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Efa Haryani, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ II.b
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Lindawati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Tanjung Menang I Pada Tanggal 14 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Menang I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197410291993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efa Haryani, Am. Kep


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Efa Haryani, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lindawati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang I
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lindawati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Menang I
An.Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM )dkk


NIP.197410291993012001

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM/ 197410291993012001
2. Efa Haryani, Am. Kep/197703112007012004
3. Lindawati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung Menang I

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung
Menang I

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Efa Haryani, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lindawati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung


Menang I selama 1 (Satu) hari, tanggal 14 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Tanjung Menang II

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Lindawati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Aurum Zahwatika
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Tanjung Menang II Pada Tanggal 11 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Menang II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703222007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lindawati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lindawati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aurum Zahwatika


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang II
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Aurum Zahwatika


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Menang II
An.Tuti Kasdewi, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Tuti Kasdewi, Am. Keb )dkk


NIP.197703222007012004

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Tuti Kasdewi, Am. Keb/ 197703222007012004
2. Lindawati, Am. Kep/-
3. Aurum Zahwatika/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung Menang II

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung
Menang II

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Tuti Kasdewi, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Lindawati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Aurum Zahwatika Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Tanjung


Menang II selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 05 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Sri Bandung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Ema Krisma, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Lindawati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Sri Bandung Pada Tanggal 14 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197903272007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ema Krisma, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Ema Krisma, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lindawati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lindawati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Sri Bandung
An.Yulia Susanti, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yulia Susanti, A. Md. Keb )dkk


NIP.197903272007012009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Yulia Susanti, A. Md. Keb/ 197903272007012009
2. Ema Krisma, Am. Keb/-
3. Lindawati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Bandung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Bandung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yulia Susanti, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Ema Krisma, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lindawati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Sri Bandung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 14 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Rimba Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nur Aysiah, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Penata TK I/ III.d
NIP : 1976607111990012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Martini Yulia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Rimba Balai Pada Tanggal 19 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Aysiah, Amd. Keb


NIP : 1976607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Nur Aysiah, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 1976607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Rimba Balai
An.Nur Aysiah, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Nur Aysiah, Amd. Keb )dkk


NIP.1976607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Nur Aysiah, Amd. Keb/ 1976607111990012001
2. Martini Yulia, Am. Keb/-
3. Jayanti, SST/ -

Tanggal : 18 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Nur Aysiah, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Martini Yulia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai


selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Rimba Balai 2

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nur Aysiah, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Penata TK I/ III.d
NIP : 1976607111990012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Martini Yulia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Rimba Balai 2 Pada Tanggal 15 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Aysiah, Amd. Keb


NIP : 1976607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Rimba Balai 2
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Nur Aysiah, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 1976607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai 2
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai 2
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Rimba Balai 2
An.Nur Aysiah, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Nur Aysiah, Amd. Keb )dkk


NIP.1976607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Nur Aysiah, Amd. Keb/ 1976607111990012001
2. Martini Yulia, Am. Keb/-
3. Jayanti, SST/ -

Tanggal : 14 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai 2

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai
2

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Nur Aysiah, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Martini Yulia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Rimba Balai 2


selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita
Ke Terlangu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Eryanti, Am. Kep


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Martini Yulia, Am.Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Balita


Di Terlangu Pada Tanggal 20 - 05 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 19 - 05 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eryanti, Am. Kep


NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Eryanti, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197508102014082001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am.Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 05 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Balita dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 05 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am.Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Balita dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Terlangu
An.Eryanti, Am. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Eryanti, Am. Kep )dkk


NIP.197508102014082001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Eryanti, Am. Kep/ 197508102014082001
2. Jayanti, SST/-
3. Martini Yulia, Am.Keb/ -

Tanggal : 19 - 05 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Terlangu

II. Dasar Pe Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan
Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan
Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan
Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan Penyuluhan Eksklusif Pada Ibu Hamil dan
rtimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Balita di Terlangu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Eryanti, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Martini Yulia, Am.Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Balita di Terlangu


selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 05 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

Anda mungkin juga menyukai