PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Km 385 Kode Pos 24453

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Asmaul Husna, Am.Keb

Nip : 19871212 201103 2 001
Jabatan : Staff PKM

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD/ST) tanggal, 02 Februari 2012

Nomor : 800/1675/PKM/II/2012 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Perjalanan Dinas dari Yankesmas Peureulak Barat Rp. 60.000,-

ke SMPN 2 Peureulak Barat dalam Rangka Melaksanakan
Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja dan Napza Bulan
Februari 2012

JUMLAH Rp. 60. 000,-

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Peureulak Barat, 02 Februari 2012

Ka. UPT Pelayanan Kesehatan Petugas yang melakukan perjalanan Dinas
Masyarakat Peureulak Barat

Usman, Amk Asmaul Husna, Am.Keb

NIP. 19720807 199403 1 006 NIP. 19871212 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Km 385 Kode Pos 24453

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Nurhayati,Am.Keb
Nip : 19770609 200701 2 002
Jabatan : Staff PKM

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD/ST) tanggal, 03 Februari 2012

Nomor : 800/1676/PKM/II/2012 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Perjalanan Dinas dari Yankesmas Peureulak Barat Rp. 60.000,-

ke Dayah Amal (Beusa Sebrang) dalam Rangka Melaksanakan
Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja dan Napza Bulan
Februari 2012

JUMLAH Rp. 60.000,-

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Peureulak Barat, 03 Februari 2012

Ka. UPT Pelayanan Kesehatan Petugas yang melakukan perjalanan Dinas
Masyarakat Peureulak Barat

Usman, Amk Nurhayati,Am.Keb

NIP. 19720807 199403 1 006 19770609 200701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Km 385 Kode Pos 24453

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Suzanna, Am.Keb

Nip : 19770102 200604 2 007
Jabatan : Pengelola KIA

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD/ST) tanggal, 08 Juni 2011 Nomor :
800/1041/PKM/VI/2011 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Melaksanakan Sweping Gizi Buruk di Gp.Tanjung Rp. 30.000,-

Tualang Bulan Juni 2011

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Peureulak Barat, 08 Juni 2011

Ka. UPT Pelayanan Kesehatan Petugas yang melakukan perjalanan Dinas
Masyarakat Peureulak Barat

Usman, Amk Suzanna, Am.Keb

NIP. 19720807 199403 1 006 NIP. 19770102 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Km 385 Kode Pos 24453

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Nurmayani Am.Keb

Nip : 19791111 200801 2 001
Jabatan : Staff Pelkesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD/ST) tanggal, 14 November 2011 Nomor :
800/1084/PKM/XI/2011 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Amprah Vaksin Rp. 60.000,-

Untuk Bulan November 2011

JUMLAH Rp. 60.000,-

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Peureulak Barat, 14 November 2011

Ka. UPT Pelayanan Kesehatan Petugas yang melakukan perjalanan Dinas
Masyarakat Peureulak Barat

Usman, Amk Nurmayani Am.Keb

NIP. 19720807 199403 1 006 NIP. 19791111 200801 2 001