PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Mursyid Muchtar,S.Farm.Apt

Nip : 198805102019031009

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 05 Agustus 2021 No:094/ /VIII/2021/PKM-

PGL, Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Melakukan Distribusi Obat
PP Rp.80,000
1. Dari Puskesmas Pangale Ke Poskesdes Lemo-lemo Desa
Lemo-lemo Hari Jumat Tanggal 06 Agustus 2021

Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 07 Agustus 2021

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2021 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Mursyid Muchtar,S.Farm.Apt

Nip.198911012019031008 Nip. 198805102019031009

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Wayan Susilawati,A.Md.Keb

Nir : ( untuk kontrak)

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Agustus 2021 No:094/ /VIII/2021/PKM-

PGL, Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Melakukan Pendampingan
PP Rp.100,000
Penderita DM Dan Pendampingan Minum Obat Dari
1.
Puskesmas Pangale Ke Desa Pangale Hari Selasa Tanggal
03 Agustus 2021
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polopangale, 04 Agustus 2021

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2021 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Wayan Susilawati,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nir.

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

NO DESA TRANSPORT
1 Polo pangale 35.000
2 Sartanamaju 80.000
3 Lemo-lemo 80.000
4 Pangale 100.000
5 Kuo 70.000
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 13 Januari 2023 No:094/ /I/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Sabtu Tanggal
14 Januari 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 16 Januari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 Januari 2023 No:094/ /I/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Kamis Tanggal 11 Januari 2023

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 12 Januari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 07 Januari 2023 No:094/ /I/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-lemo Hari Senin
Tanggal 09 Januari 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 10 Januari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Januari 2023 No:094/ /I/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Selasa
Tanggal 10 Januari 2023
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 11 Januari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 05 Januari 2023 No:094/ /I/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes sidomulyo Desa Polo pangale Hari
Jumat Tanggal 06 Januari 2023
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 07 Januari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 24 Februari 2023 No:094/ /II/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Sabtu Tanggal
25 Februari 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 27 Februari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 23 Februari 2023 No:094/ /II/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Jumat Tanggal 24 Februari 2023

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 25 Februari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 Februari 2023 No:094/ /II/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Rabu
Tanggal 15 Februari 2023
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 16 Februari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 01 Februari 2023 No:094/ /II/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
1. Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes sidomulyo Desa Polo pangale
Hari Kamis Tanggal 02 Februari 2023
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 03 Februari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 07 Februari 2023 No:094/ /II/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-Lemo Hari Rabu
Tanggal 08 Februari 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 09 Februari 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 07 Maret 2023 No:094/ /III/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Rabu Tanggal 08
Maret 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 09 Maret 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 06 Maret 2023 No:094/ /III/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Selasa Tanggal 07 Maret 2023

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 08 Maret 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Maret 2023 No:094/ /III/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Senin
Tanggal 06 Maret 2023
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 07 Maret 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 01 Maret 2023 No:094/ /III/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Desa Polo pangale Hari Kamis Tanggal 02
Maret 2023
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 03 Maret 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 03 Maret 2023 No:094/ /III/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-Lemo Hari Sabtu
Tanggal 04 Maret 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 06 Maret 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 April 2023 No:094/ /IV/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Sabtu Tanggal
15 April 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 16 April 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 April 2023 No:094/ /IV/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Jumat Tanggal 11 April 2023

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 12 April 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 12 April 2023 No:094/ /IV/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Kamis
Tanggal 13 April 2023
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 13 April 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 April 2023 No:094/ /IV/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes sidomulyo Desa Polo pangale Hari
Senin Tanggal 10 April 2023
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 11 April 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Irmawati.S.Kep

Nip.198911012019031008 Nir.2021011989040

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Irmawati.S.Kep

Nir : 2021011989040

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 April 2023 No:094/ /IV/2023/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
2. Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.80,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-Lemo
Hari Selasa Tanggal 11 April 2023
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 12 April 2023

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2023 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I, S.Keb,.M.M.Kes
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 11 Mei 2022 No:094/ /V/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Kamis Tanggal
12 Mei 2022
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 13 Mei 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 12 Mei 2022 No:094/ /V/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Jumat Tanggal 13 Mei 2022

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 14 Mei 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Mei 2022 No:094/ /V/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Selasa
Tanggal 10 Mei 2022
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 11 Mei 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Mei 2022 No:094/ /V/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes sidomulyo Desa Polo pangale Hari
Rabu Tanggal 18 Mei 2022
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 19 Mei 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 Mei 2022 No:094/ /V/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-Lemo Hari Rabu
Tanggal 11 Mei 2022
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 12 Mei 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 21 Juni 2022 No:094/ /VI/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Sartanamaju Desa Sartanamaju Hari Rabu Tanggal 22
Juni 2022
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 23 Juni 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 22 Juni 2022 No:094/ /VI/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah

Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan PP Rp.70,000

1. Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR
dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Pustu Kuo Desa Kuo Hari Kamis Tanggal 23 Juni 2022

Jumlah Rp.70,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 23 Juni 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 18 Juni 2022 No:094/ /VI/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.100,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Pustu Pangale Desa pangale Hari Senin
Tanggal 20 Juni 2022
Jumlah Rp.100,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 21 Juni 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 23 Juni 2022 No:094/ /VI/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah PP Rp.35,000
1. TB/MDR dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas
Pangale Ke Poskesdes sidomulyo Desa Polo pangale Hari
Jumat Tanggal 24 Juni 2022
Jumlah Rp.35,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 25 Juni 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jln Trans Barat Sulawesi, DesaPolopangale, KecamatanPangale
KodePos 91462, Telepon. 082212700685, Email : pkmpgl@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Harlyvani,A.Md.Keb

Nip : 199012102017042005

Jabatan : Staf Puskesmas Pangale

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 20 Juni 2022 No:094/ /VI/2022/PKM-PGL,

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi

No Uraian Jumlah
Transport Petugas Dalam Rangka Untuk Melakukan
Pelacakan dan tata laksana kasus,kontak serumah TB/MDR PP Rp.80,000
1. dan mangkir berobat Di Desa.Dari Puskesmas Pangale Ke
Poskesdes Lemo-Lemo Desa Lemo-Lemo Hari Jumat
Tanggal 21 Juni 2022
Jumlah Rp.80,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polo pangale, 22 Juni 2022

Bendahara BOK Petugas Yang Melakukan

Puskesmas Pangale T.A 2022 Perjalanan Dinas

Kadek Yudiadnyana,AMd.Kep Harlyvani,A.Md.Keb

Nip.198911012019031008 Nip.1990121012017042005

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Pangale

dr. A S R I A N T I
Nip.198304132014092001