PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat : Lingkungan Palleko 1 Kel. Palleko Kec. Polongbangkeng Utara, Kode Pos 92252, Kab. Takalar
e-mail : politpkm@gmail.com

Takalar, 09 Januari 2020

Nomor : 19/PKM/PU/TU/I/2020
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Perihal : Usulan Formasi Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan
Di-
MAKASSAR

Menindaklanjuti Surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM

Kesehatan, BPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor
DG.02.01/2.2/7614/2019 tanggal 23 Desember 2019 Perihal Usulan Formasi
Penugasan Khusus Periode I Tahun 2020, maka dengan ini kami sampaikan usulan
Formasi Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan UPT. Puskesmas Polongbangkeng
Utara dengan dokumen sebagai berikut:
a. Daftar Usulan kebutuhan Formasi Penugasan Khusus Nusantara Sehat UPT.
Puskesmas Polongbangkeng Utara
b. Factsheet yang memuat
1. Profil Puskesmas
2. Gambaran Perjalanan dari Puskesmas Hingga ke Ibu Kota Provinsi
3. Foto Calon Tempat Tinggal Peserta Nusantara Sehat
4. Fokus area Perubahan yang diinginkan dari peserta Nusantara Sehat

Demikian Penyampaian kami atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas Polongbangkeng

Utara

Hj. Indriani Safitri. AM., SKM

Nip. 19851108 200903 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat : Lingkungan Palleko 1 Kel. Palleko Kec. Polongbangkeng Utara, Kode Pos 92252, Kab. Takalar
e-mail : politpkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 18/PKM/PU/TU//ST/I/2020

Saya selaku Kepala UPT. Puskesmas Polongbangkeng Utara Kabupaten Takalar Provinsi
Sulawesi Selatan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perjalanan dari Puskesmas Polongbangkeng Utara Kabupaten Takalar ke Ibu Kota

Provinsi sejauh kurang lebih 30 km dengan menggunakan kendaraan roda empat dan
roda dua dengan waktu tempuh selama 1 jam 30 menit perjalanan.
2. Apabila menggunakan kendaraan umum, biaya yang dikeluarkan kurang lebih sebesar
Rp. 30.000,- per orang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan.

Di keluarkan di : Palleko
Pada Tanggal : 09 Januari 2020
Kepala UPT. Puskesmas Polongbangkeng
Utara

Hj. Indriani Safitri. AM., SKM

Nip. 19851108 200903 2 009