PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Kelurahan Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Kelurahan Kedondong Raye
Pada Tanggal 03 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 02 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kedondong Raye
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 02 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Kelurahan Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Kelurahan Kedondong Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Kelurahan Kedondong Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 03 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Kelurahan Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai
Pada Tanggal 04 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 03 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 03 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Kelurahan Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 04 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Kelurahan Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai
Pada Tanggal 02 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 01 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 15.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 01 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai

II. Dasar Pertimbangan

RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulang di Kelurahan Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 02 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Kelurahan Kayu Ara Kuning

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Kelurahan Kayu Ara Kuning
Pada Tanggal 05 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 04 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 04 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Kelurahan Kayu Ara Kuning

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Kelurahan Kayu Ara Kuning

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulang di Kelurahan Kayu Ara Kuning selama 1 (Satu) hari, tanggal 05 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Kelurahan Seterio

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Kelurahan Seterio
Pada Tanggal 06 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 05 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Kelurahan Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 05 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Kelurahan Seterio

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Kelurahan Seterio

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Kelurahan Seterio selama 1 (Satu) hari, tanggal 06 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Desa Lubuk Saung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Desa Lubuk Saung
Pada Tanggal 08 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 07 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

07 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 07 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

07 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 07 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

07 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 25.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 07 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 07 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Desa Lubuk Saung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Desa Lubuk Saung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Desa Lubuk Saung selama 1 (Satu) hari, tanggal 08 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Desa Pangkalan Panji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Desa Pangkalan Panji
Pada Tanggal 09 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 08 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 08 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Desa Pangkalan Panji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Desa Pangkalan Panji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Desa Pangkalan Panji selama 1 (Satu) hari, tanggal 09 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Desa Tanjung Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Desa Tanjung Agung
Pada Tanggal 10 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 09 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 09 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Desa Tanjung Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air
Minum isi Ulang di Desa Tanjung Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Desa Tanjung Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 10 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Tentang Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang
Di Desa Suka Mulia

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

3. Nama : Lina Susanti, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Tentang Inspeksi

Sanitasi Depot Air Minum isi Ulang di Desa Suka Mulia
Pada Tanggal 12 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 11 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunila Evi, A. Md. KL

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Yunila Evi, A. Md. KL

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep

NIP : 198496052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Herma Juliani, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 198496052009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Inspeksi
Sanitasi Depot Air Minum isi Ulangdari Rp. 30.000
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai ke
Desa Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Lina Susanti, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Yunila Evi, A. Md. KL/ 198905162011012006
2. Herma Juliani, Am. Kep/ 198496052009042002
3. Lina Susanti, Am. Keb/ -

Tanggal : 11 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum isi
Ulang di Desa Suka Mulia

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik
Untuk Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi
Depot Air Minum isi Ulang di Desa Suka Mulia

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Yunila Evi, A. Md. KL Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Herma Juliani, Am. KepSelaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

isi Ulangdi Desa Suka Mulia selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005