PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : H. ANDREAS, A. Md. Kes
diperintah 19760811 199703 1 008
3. a. Pangkat/Gol a. Penata / III. C
b. Jabatan/Instansi : b. Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : NUR AFNI, S. KM
diperintah 19801004 200312 2 005
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Tingkat 1 / III. D
b. Jabatan/Instansi : b. Kasubbag TU UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : TAMA GINTING, S. ST
diperintah 19750315 200501 1 003
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Muda Tingkat 1 / III. B
b. Jabatan/Instansi : b. Penyuluh Pertama UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : MUHAMAD ISWANDY, AMK
diperintah 19750928 200312 1 002
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Muda Tingkat 1 / III. B
b. Jabatan/Instansi : b. Perawat Mahir UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : JUMRATUL AWALIAH, A.Md. Keb
diperintah 19780216 200312 2 005
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Muda Tingkat 1 / III. B
b. Jabatan/Instansi : b. Bidan Mahir UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : ARDAWIYAH, A. Md
diperintah 19920418 201903 2 019
3. a. Pangkat/Gol a. Pengatur / II. C
b. Jabatan/Instansi : b. Bidan Pertama UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : EKO SAKTIANTORO, S. Kep. Ners
diperintah 19930223 201903 1 008
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Muda / III. A
b. Jabatan/Instansi : b. Perawat Ahli Pertama UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : BAYU SUMANTRI, S. Kep. Ners
diperintah 19930909 201903 1 013
3. a. Pangkat/Gol a. Penata Muda / III. A
b. Jabatan/Instansi : b. Perawat Ahli Pertama UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : JAROT SETIAWAN, A.Md. Kep
diperintah 19801114 201503 1 001
3. a. Pangkat/Gol a. Pengatur / II. C
b. Jabatan/Instansi : b. Perawat Terampil UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : BAYU SEPTO WIBOWO, A.Md. Kep
diperintah 19930903 201903 1 009
3. a. Pangkat/Gol a. Pengatur / II. C
b. Jabatan/Instansi : b. Perawat Terampil UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jl. Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : Puskesmas.jelai@yahoo.co.id

Nomor : 094 / / PKM-Jelai

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jelai

2. Nama/NIP Pegawai yang : dr. MAULIDAWATI
diperintah
3. a. Pangkat/Gol a. -
b. Jabatan/Instansi : b. Dokter Kontrak UPT Puskesmas Jelai
c. Tingkat Pegawai c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pembahasan Tindak Lanjut
Surveyor dan Elemen Penilaian (EP) Versi 219
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Pada Tanggal 14 s/d 15 Februari 2022.
5. Jenis Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota Lebih Dari 8 Jam
6. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
7. a. Tempat Berangkat a. Kuala Jelai
:
b. Tempat Tujuan b. Sukamara
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 Februari 2022
Pengikut/Nama : Tanggal Lahir Keterangan
9.
- -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. (Dinas Kesehatan Sukamara) UPT
: Puskesmas Jelai
b. Mata Anggaran b. Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
11. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 12 Februari 2022

Plh. Kepala UPT Puskesmas Jelai

Kabupaten Sukamara

H. ANDREAS, A.Md. Kes

NIP. 19760811 199703 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris / Sub Bagian Kepegawaian/Tata Usaha SKPD yang bersangkutan;
2. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.