Dibayar dan dibukukan

Lembar ke : ………………..
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No :

KWITANSI
Pada Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan
Dinas Dalam Kota

Terima dari : Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Lima Ratus Ribu Rupiah //

Yaitu : Melaksanakan Perubahan Speciment Rekening Giro Dana Operasional UPTD

Puskesmas Jelai di Bank Kalteng Cabang Sukamara pada tanggal 24 Mei 2021
A.n Eko Saktiantoro. S.Kep. Ns.

Terbilang Rp. 500.000,-

Lunas dibayar ……………………………….
Mengetahui / menyetujui Tgl………………………….. Tanda Terima
Lunas dibayar
Plh.Kepala UPTD Puskesmas Jelai Bendahara Pengeluaran
Tgl…………………………..
Bendahara Pengeluaran
H. Andreas, A.Md.Kes Eko Saktiantoro. S.Kep. Ns Nama : H. Andreas, A.Md.Kes
NIP. 19760811 199703 1 008 NIP. 19930223 201903 1008 Alamat : Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : kepada yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :
Lembar ke ::………………..
Jabatan No. : Inv. ( …………………………….)

Lembar ke : ……………….. Dibayar

Dibayardan
dandibukukan
dibukukan
Pada
PadaTanggal
Tanggal : :
Bukti
Bukti
Kas
Kas/ No
/ No : :

KWITANSI Pada
Pada
Jenis
Rekening
Jenis
Rekening : : 5.1.02.04.01.0002
Pengeluaran:
Pengeluaran : Belanja Perjalanan
Dinas Tetap

Terima dari : Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Lima Ratus Ribu Rupiah //

Yaitu : Melaksanakan Perubahan Speciment Rekening Giro Dana Operasional UPTD

Puskesmas Jelai di Bank Kalteng Cabang Sukamara pada tanggal 24 Mei 2021
A.n H. Andreas, A.Md.Kes

Terbilang Rp. 500.000,-

Lunas dibayar ……………………………….
Lunas dibayar
Tgl…………………………..
Mengetahui / menyetujui Tanda Terima
Plh.Kepala UPTD Puskesmas Jelai Bendahara Pengeluaran
Tgl…………………………..
Bendahara Pengeluaran
H. Andreas, A.Md.Kes Eko Saktiantoro. S.Kep. Ns Nama : H. Andreas, A.Md.Kes
NIP. 19760811 199703 1 008 NIP. 19930223 201903 1008 Alamat : Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : kepada yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)