Air Dua Air Dua

### Balai Riam

Saturday, August 6, 2011
Kepala PUSTU Air Dua
Kepala PUSTU Air Dua

Eva Rahayu A.Md Kep Eva Rahayu A.Md Kep

Nip. 19890313 201101 2 002 Nip. 19890313 201101 2 002

Komai Kondang SP1 Komai Kondang SP1

### Balai Riam
###
Kepsek SDN Kumai Kondang SP1
Kepsek SDN Kumai Kondang SP1

Caecilia Supriatini, S.Pd Caecilia Supriatini, S.Pd

Nip.19710905199901 2 002 Nip.19710905199901 2 002

Bukit Sungkai Bukit Sungkai

### Balai Riam
###

Kepala Pustu Bukit Sungkai Kepala Pustu Bukit Sungkai

Suyanti, A. Md Keb Suyanti, A. Md Keb

Nip.198705112009022002 Nip.198705112009022002

Komai Kondang SP 3 Komai Kondang SP3

### Balai Riam
###

Kepsek SDN Komai Kondang SP3 Kepsek SDN Komai Kondang SP3

Rensi, S. Pd Rensi, S. Pd
Nip. 19710504 199303 2 009 Nip. 19710504 199303 2 009

Lupu Peruca Lupu Peruca

### Sukamara
###

Kepala Pustu Lupu Peruca Kepala Pustu Lupu Peruca

Aziz Muslihnip Aziz Muslihnip

Nip. 19790428 200312 1 008 Nip. 19790428 200312 1 008
 I. SPD No. : 094/ /PKM JELAI
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Kuala Jelai
Pada tanggal :
Ke : Sukamara

Kepala UPT Puskesmas Jelai

NUR AFNI,S.KM
NIP. 19801004 200312 2 005

II. Tiba di : Sukamara Berangkat dari : Sukamara

Pada Tanggal : Ke : Kuala Jelai
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali : Kuala Jelai

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Jelai

NUR AFNI,S.KM
NIP. 19801004 200312 2 005
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara mendapat rugi akibat
kesalahan kealpaan