MASTER

KEGIATAN : Survei Jentik Dan Abatesasi

NO. BUKTI KAS :
JUMLAH DANA : Rp 600,000 (Enam Ratus Rribu Rupiah)
NO. ST : /ST/PKM-PML/IX/2013
TANGGAL ST : 4 Februari 2013
SPPD TERBIT TGL : 4 Februari 2013
NAMA PETUGAS : Yohanis Dattu Pakau/19641231 198711 1 014
JABATAN : Programer Surveilance
NIP : 19680504 199102 2 001
PANGKAT/ GOL. : Penata Gol. III/c
TGL. PELAKSANAAN : 1-Feb-13
TGL. LAPORAN HASIL :
LAMA PELAKSANAAN : 12 (Dua belas) Hari Kerja
BULAN : Februari 2012
TGL PEMBAYARAN :
ALAT ANGKUT : Kendaraan Umum
TUJUAN : 12 Desa/Kel. Di Kec. Pomalaa
PEJABAT YG DITEMUI :
TANGGAL KEMBALI 14 Februari 2013
Kepala Puskesmas Pomalaa
dr. Kamrullah
NIP.19750703 200604 1 020

Nama Petugas NIP

Khairul Ana, AMKL 19790925 200903 2 001
Sermin Bura, SKM 19810920 201001 2 016
Sofia Imelda Adur, AMK 19680504 199102 2 001
ribu Rupiah)

Jabatan Golongan
Programer Kesling Pengatur Golongan II/c
Programer Kesling Penata Muda Gol. III/a
Programer Surveilance Penata Gol. III/c
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : / ST/ PKM-PML / VII / 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

:
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Pomalaa
2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan : Desy, AMK/19801211 200604 2 013

3 a. Pangkat dan golongan : Pengatur TK. 1, II/d

b. Jabatan/ Instansi : Programer Survelens Puskesmas Pomalaa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud perjalanan dinas : Penyelidikan Epidemiologi Kasus Berpotensi KLB

5 Alat angkut yang digunakan : Kedaraan Roda 2 (Dua)

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Pomalaa
b. Tempat tujuan : Desa Pelambua, Kec Pomalaa

7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat : Monday, July 11, 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru : Monday, July 11, 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. Sermin Bura, SKM Programer Kesling

2.

3.
4.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Di Keluarkan di : Pomalaa
Tanggal : Monday, July 11, 2016
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP.19750703 200604 1 020
Desy, AMK/19801211 200604 2 013

Pengatur TK. 1, II/d

Lusiana Jeni, AMK/19800118 201411 2 001

Pengatur Muda, II/a

Kristina Komma/19851212 200903 2 007

Pengatur Muda TK. 1, II/b

Khairul Ana, AMKL Programer Kesling

Yohanias Dattu Paka Programer Kesling

Rosmiati Tadung T, Programer Kesling

 I. Berangkat dari : Puskesmas Pomalaa
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 11 Juli 2016
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP.19750703 200604 1 020
II Tiba di : Desa Pelambua Berangkat dari : Desa Pelambua
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 11 Juli 2016 Ke : Puskesmas Pomalaa
Pada Tanggal : 11 Juli 2016
Kepala Desa Pelambua Kepala Desa Pelambua

III Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : Puskesmas Pomalaa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 11 Juli 2016 tersebut di atas telah benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Pomalaa sesingkat-singkatnya

dr. Kamrullah
NIP.19750703 200604 1 020
VIII Lain-lain
IX Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas pada Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (Angka 8) lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal,
30 April 1994 No. B 295/MK//14/1994
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No. 24 Dawi-Dawi

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /VII/2016
Tanggal : 11 Juli 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
Nip : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat tujuan Maksud Perjalanan

1 Desy, AMK
19801211 200604 2 013 Penyelidikan Epidemiologi
### Desa Pelambua
2 Sermin Bura, SKM Kasus Berpotensi KLB
19810920 201001 2 016

Biaya perjalanan dinas ini dibebankan kepada : DAK NON FISIK SKPD DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA T.A 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pomalaa, 11 Juli 2016

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 Programe
Programe
Lusiana r
Programe Rosmiati r Kesling
Survelens
r
Jeni, II/a Programe Tadung
Khairul III/b Puskesm
Desy, Puskesm
Survelens
AMK II/c r T, SKM
Ana, II/d as
AMK as
Puskesm
Kristina Survelens AMKL Pomalaa
II/b Pomalaa
as
Komma Puskesm
Pomalaa
as
Pomalaa

Desy, AMK
19801211 200604 2 013
Lusiana Jeni, AMK
19800118 201411 2 001
Rosmiati Tadung T, SKM
19830417 201001 2 018
Khairul Ana, AMKL
19790925 200903 2 001
Sermin Bura, SKM
19810920 201001 2 016
Sofia Imelda Adur, AMK
18680504 199102 2 001
Kristina Komma
19851212 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Penyelidikan Epidemiologi Kasus Berpotensi KLB

Bulan Juli Triwulan III Tahun 2016
Puskesmas Pomalaa

Jumlah diterima
No Nama Tujuan Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
Penyelidikan Epidemiologi
1 Desy, AMK Kasus Berpotensi KLB di Desa 50,000
Pelambua
Penyelidikan Epidemiologi
2 Sermin Bura, SKM Kasus Berpotensi KLB di Desa 50,000
Pelambua
JUMLAH 100,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Suhena, AMK

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19850930201411 2 002
Penemuan Dan Tatalaksana Kasus Penderita TB 3 Desa/Kelurahan

Pemantauan Kepatuhan Minum Obat (TB Paru) 2 Desa/Kelurahan

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA

KUITANSI PEMBAYARAN
NO. BKU : 001

Terima dari : Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa di- Pomalaa

Uang Sebesar : Rp 100,000 Dengan Huruf

** Seratus Ribu Rupiah **

Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka
Penyelidikan Epidemiologi Kasus Berpotensi KLB di Desa
Pelambua, tanggal 11 Juli 2016, sesuai bukti terlampir

Setuju Dibayar Kepala Bendahara BOK Pomalaa, 31 Januari 2014

Puskesmas Puskesmas Yang Menerima

dr. KAMRULLAH SUHENA, AMK Desy, AMK dkk

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

:
Nama : Lusiana Jeni, AMK
NIP : 19800118 201411 2 001
Jabatan : Programer Survailens Puskesmas Pomalaa

Berdasarkan surat perjalanan dinas (SPD) tanggal 13 Januari 2016 Nomor: / ST /PKM-PML/ I / 2016
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No. URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas ke Desa Sopura 2 Orang x 1 hari (PP) Rp 150,000
JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terhadap kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pomalaa,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Pomalaa Petugas

TA. 2016 Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

Suhena, AMK Lusiana Jeni, AMK

NIP. 19850930 201411 2 002 NIP. 19800118 201411 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 : Desy, AMK
: 19801211 200604 2 013
: Programer Survailens Puskesmas Pomalaa

: Lusiana Jeni, AMK

: 19800118 201411 2 001

: Programer Survailens Puskesmas Pomalaa

Desy, AMK Lusiana Jeni, AMK

NIP. 19801211 200604 2 013 NIP. 19800118 201411 2 001