PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol, No. 1. Kecamatan Pomalaa Kel.Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab.Kolaka
Call Centre : (0405) 2401890 Email : puskesmaspomalaa@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445 / /XI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
Nip : 19760703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. Jabatan

1 Salvia, S. Si Penata Muda, III/a Bendahara BOK

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan

Selama : 1 (satu) hari
Tanggal : ###
Dalam rangka : Konsultasi BOK Ke Kabupaten

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Pomalaa

Pada tanggal : ###

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol, No. 1. Kecamatan Pomalaa Kel.Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab.Kolaka
Call Centre : (0405) 2401890 Email : puskesmaspomalaa@gmail.com Kode Pos 93562

Lampiran :
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 445/ /PKM-PML/X/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pomalaa

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Salvia,S.Si
3. a. Pangkat & Gol. Menurut PP No. 15/1985 a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi BOK Ke Kabupaten

5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda 2

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pomalaa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali c. 31 Oktober 2018

8. Pengikut : Jabatan : Keterangan :

a.
b.
c.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi / Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
b. Mata Anggaran b. DAK-Non Fisik (BOK)

Dikeluarkan di : Puskesmas Pomlaa

Pada Tanggal : 31 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pomalaa
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 31 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 31 Oktober 2018 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Puskesmas Pomalaa
Kasub Pada tanggal : 31 Oktober 2018
Verifikator BOK Kabupaten Kolaka Verifikator BOK Kabupaten Kolaka

Titik Haryati, SKM Titik Haryati, SKM

NIP. 19630109 198803 2 011 NIP. 19630109 198803 2 011
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Pomalaa

Pada Tanggal : 31 Oktober 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas telah benar dilakukan atas perintah semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
VII. Lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas pada Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (Angka 8) lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal, 30 April 1994 No. B
295/MK//14/1994
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS.............................
ALAMAT PUSKESMAS

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : Surat perintah tugas Kepala Puskesmas.............. Nomor : 440/........

Tgl………………………… (Tgl Keluar Surat Tugas)

MAKSUD : .......................................

TUJUAN : ………………………….

Waktu/Lama
:
perjalanan Dinas

Hasil Perjalanan :
1 . Bertemu dengan ……………………………………………….

2 . Waktu Petemuan …………………………………….. (tgl perjalanan)

3 . Yang Menjadi Pokok Pembicaraan……………………………………….

4 . Kesimpulan hasil pembicaraan/Pertemuan

a yang singkat saja & Jelas

Mengetahui Kolaka,……………………………
Kelapa Puskesmas........................... Yang melaksanakan Perjalanan dinas

................................................. ………………………………..
NIP.19570427 1980 03 1 013 NIP.
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
Jln.Protokol No.24 Dawi Dawi Pomalaa

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 . Nama : Salvia, S. Si
2 . NiP : 19780815 200003 2 003
3 . Pangkat/Gol : Pengatur TK. I, II/c
4 . Jabatan : Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 30 Januari 2017

Nomor 440/ / I / 2017
1. Biaya transportasi yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport

Puskesmas Pomalaa - Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

1 0rang x Rp 300.000,- Rp 300,000.00

JUMLAH Rp 300,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1(satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Mengatahui Pomalaa, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Yang melakukan Perjalanan

dr. Kamrullah Salvia, S. Si

NIP.19760703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
puskesmas Pomalaa
Jln.Protokol No. Dawi Dawi Pomalaa

Lampiran :
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 445/ /PKM-PML/IV/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pomalaa

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Hasnawati, S.Kep
3. a. Pangkat & Gol. Menurut PP No. 15/1985 a. Penata Muda, Gol/ IIIa
b. Jabatan b. Programmer Kusta
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Kontak Kusta

5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda 2

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pomalaa

b. Tempat tujuan b. Desa Pelambua, Kec. Pomalaa

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 11 April 2018

8. Pengikut : Jabatan : Keterangan :

a.
b.
c.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi / Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
b. Mata Anggaran b. DAK-Non Fisik (BOK)

Dikeluarkan di : Puskesmas Pomlaa

Pada Tanggal : 11 April 2018

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pomalaa
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 26 April 2018
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
II. Tiba di : Desa Huko-Huko Berangkat dari : Desa Huko-Huko
Pada Tanggal : 26 April 2018 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Puskesmas Pomalaa
Kasub Pada tanggal : 26 April 2018
Kepala Desa Huko-Huko Kepala Desa Huko-Huko

III. Tiba di : Desa Huko-Huko Berangkat dari : Desa Huko-Huko

Pada Tanggal : 27 April 201 ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Desa Huko-Huko Ke : Puskesmas Pomalaa
Pada tanggal : Friday, April 27, 2018
Kepala Desa Huko-Huko Kepala Desa Huko-Huko

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Pomalaa

Pada Tanggal : 26 April 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas telah benar dilakukan atas perintah semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
VII. Lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas pada Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (Angka 8) lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal, 30 April 1994 No. B
295/MK//14/1994
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pomalaa
( Tempat Kedudukan )

Pada tanggal : 29 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
II. Tiba di : Kel.Dawi-Dawi Berangkat dari : Kel.Dawi-Dawi
Pada Tanggal : 29 Januari 2019 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Puskesmas Pomalaa
Kasub Pada tanggal : 29 Januari 2019
Lurah Dawi-Dawi Lurah Dawi-Dawi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke : Puskesmas Pomalaa
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Pomalaa

Pada Tanggal : 29 Januari 2019 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas telah benar dilakukan atas perintah semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020
VII. Lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas pada Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (Angka 8) lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal, 30 April 1994 No. B
295/MK//14/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol, No. 1. Kecamatan Pomalaa Kel.Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab.Kolaka
Call Centre : (0405) 2401890 Email : puskesmaspomalaa@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445 / /I/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
Nip : 19760703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. Jabatan

1 Hasmawati, AM.Keb Penata Muda, III/a Bidan Kel.Dawi-Dawi

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas ke Kel.Dawi-Dawi

Selama : 1 (satu) hari
Tanggal : ###
Dalam rangka : Pemantauan Kesehatan Ibu Hamil Termasuk Resti

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Pomalaa

Pada tanggal : ###

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19760703 200604 1 020