PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jalan Tanuwijaya No. 7 Telp. 0265 332844 Fax. 0265 338880
TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

An. KPA BOK Tahun 2013 Satker Dinkes Kab.

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama pegawai yang diperintah NOFANSYAH

a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tingkat I, III/

3
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. petugas perkesmas/PHN./Puskesmas Salopa

c. Tingkat menurut peraturan

c. .
perjalanan dinas
Pembekalan materi Perkesmas/PHN
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Salopa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Desember 2012

c. Tanggal harus kembali c. 10 Desember 2012

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .
2. .
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

b. DIPA TP BOK Tahun 2012 Satker Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran Kabupaten Tasikmalaya No : 2444/024-
03.4.01/12/2012
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : KAB. TASIKMALAYA

Pada Tanggal : 8 Desember 2012

An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 19660420 198903 1 007
 I.
Berangkat dari : Puskesmas Salopa
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :10 Desember 2012
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas
Salopa

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002
II.
Tiba di :Dinas Kesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan
Pada tanggal :10 Desember 2012 Ke :Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal :10 Desember 2012
Kepala

III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba kembali : Puskesmas Salopa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal :10 Desember2012 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Salopa An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012
Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 196706071989011002 NIP. 19660420 198903 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Tanuwijaya No. 7 Telp. 0265 332844 Fax. 0265 338880
TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya

2 Nama pegawai yang diperintah Nofansyah, AMK

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 a. Penata Muda Tk.I, III/B
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. Pengelola Obat Puskesmas Salopa

c. Tingkat menurut peraturan

c. .
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Pengambilan Obat Puskesmas Salopa

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Salopa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2015

c. Tanggal harus kembali c. 29 januari 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .
2. .
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Salopa

b. Mata Anggaran Operasional Puskesmas

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : KAB. TASIKMALAYA

Pada Tanggal : Desember 2012

An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 19660420 198903 1 007
 I.
Berangkat dari : Puskesmas Salopa
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :07Desember 2012
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas
Salopa

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002
II.
Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal :07Desember 2012 Ke : Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal :07Desember 2012
Kepala

III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba kembali : Puskesmas Salopa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal :07Desember 2012 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Salopa An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012
Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 196706071989011002 NIP. 19660420 198903 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Tanuwijaya No. 7 Telp. 0265 332844 Fax. 0265 338880
TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

An. KPA BOK Tahun 2012 Satker Dinkes Kab.

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama pegawai yang diperintah Supyani

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 a. ..
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. Sukwan Petugas Pengelola SP3/Puskesmas Salopa

c. Tingkat menurut peraturan

c. .
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Laporan Bulanan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Salopa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31Agustus 2012

c. Tanggal harus kembali c. 31Agustus 2012

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .
2. .
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

b. DIPA TP BOK Tahun 2012 Satker Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran Kabupaten Tasikmalaya No : 2444/024-
03.4.01/12/2012
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : KAB. TASIKMALAYA

Pada Tanggal : 30 Agustus 2012

An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 19660420 198903 1 007
 I.
Berangkat dari : Puskesmas Salopa
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :31 Agustus 2012
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas
Salopa

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002
II.
Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal :31Agustus 2012 Ke : Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal :31Agustus 2012
Kepala

III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba kembali : Puskesmas Salopa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal :31 Agustus 2012 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Salopa An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012
Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 196706071989011002 NIP. 19660420 198903 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Tanuwijaya No. 7 Telp. 0265 332844 Fax. 0265 338880
TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

An. KPA BOK Tahun 2012 Satker Dinkes Kab.

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama pegawai yang diperintah Nurhaeni

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 a. Pengatur, II/c
menurut PP No. 6 tahun 1997
b. Pengelola Keuangan BOK Puskesmas / Puskesmas
b. Jabatan / instansi
Salopa
c. Tingkat menurut peraturan
c. .
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Laporan Bulanan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Salopa

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31Agustus 2012

c. Tanggal harus kembali c. 31 Agustus 2012

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .
2. .
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

b. DIPA TP BOK Tahun 2012 Satker Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran Kabupaten Tasikmalaya No : 2444/024-
03.4.01/12/2012
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : KAB. TASIKMALAYA

Pada Tanggal : 30Agustus 2012

An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 19660420 198903 1 007
 I.
Berangkat dari : Puskesmas Salopa
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :30 Juni 2012
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas
Salopa

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002
II.
Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal :30 Juni 2012 Ke : Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal :30 Juni 2012
Kepala

III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba kembali : Puskesmas Salopa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal :30 juni 2012 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Salopa An. Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2012
Satker Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM BASUKI KARTONO, SKM, MKM.

NIP. 196706071989011002 NIP. 19660420 198903 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Tanuwijaya No. 7 Telp. 0265 332844 Fax. 0265 338880
TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Tasikmalaya

2 Nama pegawai yang diperintah Bubun Bunyamin

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 a.
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. Petugas Pengelola Program TB-Paru

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
c. .
Pertemuan Monitoring,Evaluasi dan Validasi data
Program TB-Paru Serta Pelatihan Sistem Informasi
Terpadu Tuberkulosis Tahap 2 Secara Online dan
Offlin
Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Salopa

b. Tempat tujuan b. Hotel Harmoni

7 a. Lama perjalanan dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 18,19 Nopember 2013

c. Tanggal harus kembali c. 18,19 Nopember 2013

8 Pengikut :

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain

Tasikmalaya, 12 Nopember 2013

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Salopa

H.MEMED SUPENDI, AMK,S.IP,SKM

NIP: 19670607198901 1 002
 I.
Berangkat dari : Puskesmas Salopa
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :18 Nopember 2013
Ke : Hotel Harmoni
Kepala Puskesmas
Salopa

H.Memed Supendi, AMK, S.IP,SKM

NIP. 196706071989011002
II.
Tiba di : Hotel Harmoni Berangkat dari : Hotel Harmoni
Pada tanggal :18 Nopember 2013 Ke : Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal :18 Nopember 2013
Kepala

III.
Tiba di : Hotel Harmoni Berangkat dari : Hotel Harmoni
Pada tanggal : 19 Nopember 2013 Ke :Puskesmas Salopa
Kepala Pada tanggal : 19 Nopember 2013
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba kembali : Puskesmas Salopa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
Pada tanggal :19 Nopember 2013 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Salopa

H.Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat

2 Nama pe

a. Pangk
3
menu

b. Jabata
 c. Tingka
perja

4 Maksud

5 Alat ang

6 a. Temp

b. Temp

7 a. Lama

b. Tangg

c. Tangg

8 Pengiku

1.
 2.

9 Pembeb

a. Instan

b. Mata

10 Keteran
II.

Tiba di : Dinas K
Pada tanggal :30 Juni

Kepala

III.

Tiba di :

Pada tanggal :

Kepala
IV.

Tiba di :

Pada tanggal :

Kepala
V.

Tiba kembali : Puskes

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal :30 juni

Kepala Puskesmas Salopa

 Memed Supendi, AMK, S.IP, SKM

NIP. 196706071989011002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003)