PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Telp. (0536) 3221767, 3220414 Fax. 3220414
e-mail : dkd_kalteng@yahoo.com
PALANGKA RAYA 73112
0
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : /024/07.149013/II/2016

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat

Komitmen Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan
Tengah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan mengadakan
perjalanan / NIP
3 a. Pangkat dan golongan Ruang Gaji a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan Perjl.Dinas d.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Peserta Pertemuan Penerapan e-Catalog dan e-
Logistic Kabupaten/Kota Se- Kalimantan Tengah

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan Palangka Raya
7 a. Lama Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 10 Februari 2016
c. Tanggal Kembali 12 Februari 2016
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Dep / Lembaga a. KEMENTERIAN KESEHATAN (024)
b. Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
(Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan) /
149013nas Kesehatan Provinsi Kalimantan TMedik)
10 Keterangan Lain-lain --

DIKELUARKAN DI : PALANGKA RAYA

PADA TANGGAL : 9 Februari 2016

An. Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala Dinas

Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
Pembuat Komitmen
Program Kefarmasian dan Alat Kesehatan,

dr. MULIN R. SIMANGUNSONG, M.Kes

NIP. 19600508 198703 1 011
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Februari 2016
Ke : Palangka Raya

II Tiba : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Pada tanggal : 10 Februari 2016 Ke :
Pada tanggal : 12 Februari 2016

Ketua Panitia Penyelenggara, Ketua Panitia Penyelenggara,

Eka Marethi Arselyani. S.Si., Apt Eka Marethi Arselyani. S.Si., Apt
NIP. 19790322 200501 2 009 NIP. 19790322 200501 2 009

III Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 15 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan Jabatan / Dinas.

An. Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala Dinas

Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
Pembuat Komitmen
Program Kefarmasian dan Alat Kesehatan,

dr. MULIN R. SIMANGUNSONG, M.Kes

NIP. 19600508 198703 1 011

VI Catatan lain-lain :
VII Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8) lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 7/KMK.02/2003 Tanggal 03 Januari 2003.