PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Sektor II Bintaro Kel Rengas Kec.Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan

Telp. 021-7350190

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /Rengas

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA UPT. PUSKESMAS RENGAS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Siti Nuryati
dinas NIP : -
3. a. Pangkat dan golongan : TKS

b. Jabatan / Instansi : Bidan UPT. Puskesmas Rengas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Program Indonesia Sehat Melalui Pendekatan
Keluarga ( PISPK )

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. a. Tempat Berangkat : UPT. Puskesmas Rengas
b. Tempat Tujuan : RT 004/010 Kelurahan Rengas
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 06 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 06 Maret 2019
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
b. Akun :
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -
Dikeluarkan di : Tangerang Selatan
Tanggal : 06 Maret 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Young Ferry, MARS

NIP. 19710608 200212 1 005

I.
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Rengas
 Ke : Kunjungan PISPK Rt 004/010 Kel.
Rengas
Pada Tanggal : 06 Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS

dr. H. Young Ferry, MARS

NIP. 19710608 200212 1 005

II. Tiba di : Kunjungan PISPK Rt 004/010 Berangkat dari : Kunjungan PISPK Rt 004/010
Kel.Rengas Kelurahan Rengas
Pada Tanggal : 06 Maret 2019 Ke : UPT. Puskesmas Rengas
KEPALA Pada Tanggal : 06 Maret 2019
KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :
KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : UPT. Puskesmas Rengas perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 06 Maret 2019 02 Januari 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Rengas

Kepala UPT. Puskesmas Rengas

dr. H. Young Ferry, MARS

dr. H. Young Ferry, MARS NIP. 19710608 200212 1 005
NIP. 19710608 200212 1 005

VI.
Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.