PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RENGAS

NOMOR

TENTANG

PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

KEPALA PUSKESMAS RENGAS

Menimbang : a. Bahwa kasus-kasus berisiko tinggi perlu di dentifikasi;

b. Bahwapenanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan
terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rengas tentang Penangan
Pasien Berisiko Tinggi
Mengingat : 1. Undan-UndangNomor 29 Tahun 2009tentangPraktekKedokteran.
2. Undang-UndangNomor44 Tahun 2009 tentang Gawat Darurat.
3. Undang-UndangNomor25 Tahun 2004 tentangPelayananPublik.
4. PeraturanMenteriKesehatanNomor75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KeputusanKepalaPuskesmasRengastentangPenanganan
Pasien Beresiko Tinggi di PuskesmasRengas.
Pertama : Bahwa setiap petugas Puskesmas harus bisa
mengidentifikasi kasus-kasus resiko tinggi dan ditangani
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

lebih dulu.
Kedua : Setiap petugas harus bisa menangani sesuai prosedur,
segera merujuk apabila kasus tidak bisa ditangani.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rengas
PadaTanggal :
Kepala UPT Puskesmas

Hj. Sri Badriyani, S.S.T

NIP. 19700923 199003 2 003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RENGAS

NOMOR :

TENTANG

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI

KEPALA PUSKESMAS RENGAS

Menim : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan anastesi lokal di pusat

kesehatan masyarakat maka perlu dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Rengas
Mengi : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
ngat Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang
nomor 23 tahun 2014 ( Lembaran Negara)
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara)
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara)
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

MEMUTUSKAN

Menet :
apkan

Pertam : KeputusanKepalaPuskesmasRengastentangTenaga Kesehatan yang Mempunyai

a Kewenangan Melakukan Sedasi
Kedua : Tenaga Kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi yang dimaksud
diktum kesatu yaitu:
 Dokter Umum / Dokter Gigi
 Perawat / Bidan / Perawat Gigi yang mendapatkan delegasi wewenang dari
Dokter Umum / Dokter Gigi
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat.
Keemp : Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkandanapabiladikemudianhariterdapatk
at ekeliruandalamketetapaniniakandiperbaikisesuaiketentuan.

Ditetapkandi :Rengas

PadaTanggal :

Kepala UPT PuskesmasRengas

Hj. Sri Badriyani, S.S.T

NIP. 19700923 199003 2 003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RENGAS

NOMOR

TENTANG

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

KEPALA PUSKESMAS RENGAS

Menimbang : a. Bahwa kasus-kasus gawat darurat perlu di dentifikasi;

b. Bahwa penanganan kasus-kasus gawat darurat yang memungkinkan
terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rengas tentang Penangan
Pasien Gwat Darurat
Mengingat : 1. Undan-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor44 Tahun 2009 tentang Gawat Darurat.
3. Undang-Undang Nomor25 Tahun 2004 tentang Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KeputusanKepalaPuskesmasRengastentangPenanganan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

Pasien Gawat Darurat di PuskesmasRengas.

Pertama : Bahwa setiap petugas Puskesmas harus bisa
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan ditangani
lebih dulu.
Kedua : Setiap petugas harus bisa menangani sesuai prosedur,
segera merujuk apabila kasus tidak bisa ditangani.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rengas
PadaTanggal :
Kepala UPT Puskesmas

Hj. Sri Badriyani, S.S.T

NIP. 19700923 199003 2 003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Merujukpasienkerumahsakitlain,memulangkanpasienkerumahatauketempatkeluargaharus
berdasarkan status kesehatanpasiendankebutuhanakankelanjutanpelayanan. DPJP ataustaflain
yang bertanggungjawabataspelayananpasientersebut,
harusmenentukankesiapanpasienuntukdipulangkanolehpuskesmas. Dapatdipakai criteria
untukmenentukanpasiensiapdipulangkan.

Kebutuhanpelayananberkelanjutandapatberartirujukankedokterspesialis,terapisrehabilitasi
ataukebutuhanpelayananpreventif yang dilakukandirumaholehkeluarga. Proses yang
terorganisirdibutuhkanuntukmemastikanbahwakebutuhanpelayananberkelanjutanditanganiolehah
li yang tepat di luarrumahsakitdanapabiladiperlukan proses inidapatmencakup transfer
pasienkerumahsakit lain.
Bilaadaindikasi,puskesmasdapatmembuatrencanakontinuitispelayananyang
diperlukanpasiensedemikianmungkin.Keluargapasiendilibatkandalampencernaan proses
pemulanganatau transfer.

1. Apabilapihakpuskesmasmengizinkanpasienmeninggalkanpuskesmasdalamwaktuterten
tuuntukhaltertentu, seperticutiadakebijakandanprosedurtetapuntuk proses tersebut :
a. Menujukataumemulangkanpasienberdasarkanatas status
kesehatandankebutuhanpelayananselanjutnya.
b. Ada ketentuanatau criteria bagipasien yang siapununtukdipulangkan.
c. Apabiladiperlukan,
perencanaanuntukmerujukdanmemulangkanpasiendapatdiproseslebihawaldanapabilaperl
umengikutsertakankeluarga.
d. Pasiendirujukdandipulangkanberdasarkanataskebutuhannya.
e. Pasien yang
meninggalkanpuskesmasdalamwaktutertentuberdasarknataskebijakanpuskesmas.
2. Puskesmasbekerjasamadenganparapraktisikesehatandanbadandiluarpuskesmasuntuk
memastikanbahwarujukandilakukanpadawaktu yang tepat.
Harusadaperencanaanuntukmelaksanakanrujukan yang
tepatwaktukepraktisikesehatan, rumahsakitdanbadan-badanlainnya di
luarpuskesmas.Puskesmasmengenalpenyediajasakesehatanlain yang ada di
lingkungannyadanmembangunhubungan yang bersifat formal maupun informal.
Apabilapasien dating darimasyarakat yang berbeda,
puskesmasberusahamembuatrujukankeindividu yang mampuataupenyediajasakesehatan
yang ada di masyarakatdarimanapasienberasal.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

Selainitupadawaktupulangmungkinpasienmembutuhkanpelayananpenunjangdanp
elayananmedissepertipelayanan social, nutrisi, financial, psikologi,
danpelayananpenunjanglainnya.Perencanaanpemulanganpasienakanmenentukanjenispela
yananpenunjangapa yang dibutuhkanpasien.
a. Rencanapemulanganpasienmempertimbangkanpelayananpenunjangdankelanju
tanpelayananmedis.
b. Puskesmasmengidentifikasiorganisasidanindividupenyediapelayanankesehata
n di lingkungannyadanmembangunkerjasama yang baik.
c. Apabilamemungkinrujukankeluarpuskesmasditunjukankepadaindividusecara
specific dandarimanapasienberasal.
d. Apabilamemungkinkanrujukandibuatuntukpelayananpenunjang

1. Rekammedispasienberisisalinan resume pelayananmedispasienpulang :

Resume
pelayananpasiendisiapkanwaktupasiendisiapkanwaktupasienpulangdarirumahsakit
. Staf yang mampumengkompilasikan resume tersebut, misalnyadokter,
dokterruangandanstaf lain.Salinan resume
pelayananpasienpulangditempatkandalamrekammedisdansebuahsalinandiberikank
epadapasienataukeluarganya.Jikaadaindikasidansesuaiperaturanperundang-
undang.Salinan resumepelayanantersebutdiberikankepadapraktisikesehatan yang
akanbertanggungjawabuntukpelayananberkelanjutanbagipasienatautindaklanjutny
a.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Keterangan( diisiolehdokter yang menerimarujukan )

Namapasien :

Umur :

Namakeluarga :

Alamat :

Pekerjaan :

Diagnosa :

Terapi :

Dokter yang menerimarujukan

(……………………………..)

1. Perlukontrolkembali :…………………………….
2. Perlukonsultasiahlilain :……………………………..
3. Konsultasiselesai :………………………………
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

Lembarinidikembalikankepadapengirimansetiap kali selesaikonsultasi

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Jeniskelamin(L/P) :

Umur/Tanggallahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakandengansesungguhnyabahwasaya/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*walidari :

Nama :
JenisKelamin(L/P) :
Umur/Tanggallahir :
Alamat :
Telp :

DenganinimenyatakanMENOLAKuntukdilakukantindakanmedisberupa…………………………
…………………………………………………..
Dari penjelasan yangdiberikan,telahsayamengertisegalahal yang
berhubungandenganpenyakittersebut, sertatindakanmedis
yangakandilakukandankemungkinanpascatindakan yang dapatterjadisesuaipenjelasan yang
diberikan.

Tangerang Selatan,…………………….........

DokterPenanggungJawab Yang MembuatPernyataan

(……………………....) (…………………………….)
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari IV Bintaro II Rengas, Kec. CiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telp. (021) 7350190

*Coret yang tidakperlu