I. No.

SPD : 094/04/ /JTN/BLUD/2020

Berangkat dari : Puskesmas Jatinegara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 November 2020
Ke : Dinkes Kab.Tegal

Pejabat Teknis

Puji Sulistiowati
NIP. 19800210 200801 2 010
NIP.19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Dinkes Kab.Tegal Berangkat dari : Dinkes Kab.Tegal
Pada tanggal : 16 November 2020 Ke Puskesmas : Jatinegara
Pada tanggal : 16 November 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab, Tegal Kepala Dinas Kesehatan Kab, Tegal
Kepala Gudang Farmasi Kepala Gudang Farmasi

Tanirah , S.Farm,Apt Tanirah , S.Farm,Apt

Nip. 197803222011012001 Nip. 197803222011012001

197707 1 001 NIP. 19580406 197707 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke Puskesmas :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke Puskesmas :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Jatinegara

Pada Tanggal : 16 November 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah pejabat yang berwenang dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Firsty Umar Firmansyah

Agus Nurrudin, Skep.M.Kes
NIP. 19730817 1994 03 1 003

VI. CATATAN DAN LAIN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggalberangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya