I. SPPD No : 094.

2/ /PKM MTP1/VIII/2022/GIZI
Berangkat dari : UPT Puskesmas Martapura 1
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : Agustus 2022
Ke : TK. Uswatun Hasanah
Desa Tanjung Rema

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rusihan, Amd
NIP. 19770922 200501 1 005

II. Tiba di : TK. Uswatun Hasanah Berangkat dari : TK. Uswatun Hasanah
Desa Tanjung Rema Desa Tanjung Rema
Pada Tanggal : Agustus 2022 Ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala Pada tanggal : Agustus 2022
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

V Tiba kembali di : UPT. Puskesmas Martapura 1

.
Pada tanggal : Agustus 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP.19701115 201001 2 001

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.