SPPD No 090/ /Puskesmas

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kaplongan

Pada tanggal : 21 September 2022

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Pada tanggal : 21 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kaplongan

Pada tanggal : ###

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaplongan

Pada tanggal : ###
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan / kealfaannya.
 SPPD No 090/ /Puskesmas
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kaplongan
Pada tanggal : 20 Maret 2023
Ke : Grand Trisula Hotel

Tiba di : Grand Trisula Hotel Berangkat dari : Grand Trisula Hotel

Pada tanggal : 20 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kaplongan

Pada tanggal : 20 Maret 2023

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaplongan

Pada tanggal : 20 Maret 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan / kealfaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jln. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

Lembar ke :
Kode No : 5.1.2.04.01.0002
Nomor : 090/ /Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kaplongan

dr. Gisela Afriyanti
2 Nama Pegawai yang diperintah H. Masudi, SKM
NIP. 197309062008011008
3 a. Pangkat dan golongan Penata Tk I / III d
b. Jabatan / Instansi Koordinator PIS-PK
4 Maksud mengadakan perjalanan Kegiatan Pemantauan Pelaksanaan PMT Pemulihan dan Antopometri
(Penimbangan BB dan Pengukuran PB/TB Balita Gizi Buruk, Kurus dan
Sangat Kurus yang Mendapat PMT)

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kaplongan

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 September 2022
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. Fauziah Listyaningsih - 1. Pendamping gizi

2. - 2.
3.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Kaplongan
b. Kode akun b. 5.1.2.04.01.0002
c. Besaran biaya c. Rp260,000
10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : Puskesmas Kaplongan

Tanggal : 21 September 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jln. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

Lembar ke :
Kode No : 5.1.2.04.01.0002
Nomor : 090/ /Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kaplongan

dr. Gisela Afriyanti
2 Nama Pegawai yang diperintah Jubaedah,S.S.T,Bdn
NIP. 197401061993022001
3 a. Pangkat dan golongan -
b. Jabatan / Instansi Bidan Desa
4 Maksud mengadakan perjalanan
Kegiatan Kunjungan Rumah Neonatal (Resti/Komplikasi)

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kaplongan

b. Tempat tujuan b. Grand Trisula Hotel

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali c. 20 Maret 2023
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. 1.

2. 2.
3.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Kaplongan
b. Kode akun b. 5.1.2.04.01.0002
c. Besaran biaya c. Rp50,000
10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Kaplongan

Tanggal : 20 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /Puskesmas
Tanggal : 21 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

Uang Harian Perjalanan Dinas dalam kota gol
1 Rp 260,000 2 org x 1 hari x Rp 130,000
III dkk
2

JUMLAH Rp 260,000
TERBILANG : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

Indramayu, ….....................................
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 260,000 Rp 260,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Ichwanti, SKM H. masudi, SKM

NIP. 19810408 200801 2 005 NIP. 197309062008011008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Kaplongan

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/292.1 /Puskesmas
Tanggal : 20 Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota Gol IV Rp 260,000 2 org x 1 hari x Rp 130,000

JUMLAH Rp 260,000
TERBILANG : Seratus tiga puluh ribu rupiah

Indramayu, ….....................................
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 260,000 Rp 260,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Ichwanti, SKM Jubaedah,S.S.T,Bdn

NIP. 19810408 200801 2 005 NIP. 197401061993022001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Kaplongan

dr. GISELA AFRIYANTI

NIP. 19910405 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

KWITANSI PEMBAYARAN

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Kaplongan

BANYAKNYA UANG : Rp 260,000
TERBILANG : Seratus tiga puluh ribu rupiah

UNTUK : Orientasi SDIDTIK dan PMBA bagi kader dan guru PAUD

TUJUAN : Grand Trisula Hotel

LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari rabu
TANGGAL : 13 Maret 2023

Mengetahui, Setuju dibayar Lunas dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Puskesmas Kaplongan Kegiatan Pembantu

dr. Gisela Afriyanti Handoyo Priyatno, Amd.Kep Ichwanti, SKM Lely Robiah, S.Tr. Keb
NIP. 19910405 201903 2 015 NIP. 197911102008011009 NIP. 19810408 200801 2 005 -
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Raya Desa Kaplongan Lor Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283

KWITANSI PEMBAYARAN

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Kaplongan

BANYAKNYA UANG : Rp 260,000
TERBILANG : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

UNTUK : Pertemuan bimbingan khusus dan desk laporan PIS-PK

TUJUAN : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari Rabu
TANGGAL : 21 September 2022

BESARNYA UANG
NO NAMA / NIP / PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
(Rp)
H. Masudi, SKM 1.
1 NIP. 197309062008011008 Koordinator PIS-PK Rp 130,000
Penata Tk I / III d
Fauziah Listyaningsih 2.
2 NIP. - Pendamping gizi Rp 130,000

JUMLAH Rp 260,000

Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

Mengetahui, Setuju dibayar Lunas dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Kaplongan Kegiatan Pembantu

dr. Gisela Afriyanti Handoyo Priyatno, Amd.Kep Ichwanti, SKM

NIP. 19910405 201903 2 015 NIP. 197911102008011009 NIP. 19810408 200801 2 005
 Jubaedah, S.ST
NIP. 19740106 199302 2 001

Nurjajilah, A.Md.Keb
NIP. 19851024 200902 2 001

H. Masudi, SKM
NIP. 19730906 200801 1 008