LAMPIRAN III

PERATURAN BUPATI BULUKUMBA

I Berangkat dari : UPT Puskesmas Kajang

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Kajang

Sirajuddin, SKM.M.Kes
NIP.19721231 199303 1 019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : UPT Puskesmas Kajang
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala…. Kepala…..

………………….. …………………..
NIP NIP

IV Tiba di :UPT Puskesmas Kajang Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala…..

………………….. …………………..
NIP NIP

V Tiba di :UPT Puskesmas Kajang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalananan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala UPT Puskesmas Kajang Kepala UPT Puskesmas Kajang

Sirajuddin, SKM.M.Kes Sirajuddin, SKM.M.Kes

NIP.19721231 199303 1 019 NIP.19721231 199303 1 019
VI Catatan Lain-lain

Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaaannya.