PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KECAMATAN MENES
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes – Pandeglang 42262

Lembar Ke: .................................................

Kode No : 900/Keu.100/2016
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas

DTP Kecamatan Menes

2 Nama pegawai yang diperintah Teti Widiyawati, Amd. Keb.

3 a. Pangkat dan pegawai menurut PP No. 06 tahun 1997 TKS

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien BPJS

5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Dinas (Roda Dua)

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Menes

b. Tempat tujuan RSUD Pandeglang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 26 September 2016
c. Tanggal harus kembali 26 September 2016

8 Pengikut
1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran Kapitasi JKN

a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5.22.15.001

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Menes
Tanggal : 26 September
2016

Kepala UPT Puskesmas

DTP Kecamatan Menes

Hj.April Lesmanawati, STr.Keb

Nip. 19630412 198501 2 003
 SPPD No : …………………………………...
Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Kec. Menes
Pada Tanggal : 26 September 2016
Ke : RSUD Pandeglang

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : RSUD Pandeglang II. Berangkat dari RSUD Pandeglang
Pada Tanggal : 26 September 2016 Pada Tanggal : 26 September 2016

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Menes
Pada Tanggal : 26 September 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas

DTP Kecamatan Menes

Hj. April lesmanawati, STr.Keb

Nip. 19630412 198501 2 003
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.