DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plh. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

dr.DIAN ASTARI
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Dokter Umum

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pelacakan Terduga TB

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kambesko

b. Tempat tujuan Kelurahan Kampung Dagang

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 26 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali 26 Maret 2019
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI,SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 26 Maret 2019
Ke : Kelurahan Kampung Dagang

I. Tiba di : Kelurahan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kambesko

Kampung Dagang Ke : Kelurahan Kampung Dagang
Pada tanggal : 26 Maret 2019 Pada tanggal : 26 Maret 2019
Kepala Kepala

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.Tiba Kembali : UPTD Puskesmas Kambesko

Pada tanggal : 26 Maret 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan

tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI,SKM
NIP. 197201 199210 2 001

V.CATATAN LAIN-LAIN

VII. VII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOVIANTI, SKM

NIP.19721101 199210 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pembahasan Perbub JKN Kapasitas Tahun 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Inhu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali 22 Februari 2019
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Februari 2019
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Inhu

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

11. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

12. Nama/NIP Pegawai yang diperintah YULNI YULINDA, S. Farm. Apt

NIP. -

13. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Apoteker
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

14. Maksud perjalanan Dinas Konsultasi Laporan Obat

15. Alat angkut yang dipergunakan Umum

16. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan UPTD Instalasi Farmasi

17. Lamanya perjalanan Dinas 1` (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 30 November 2018
c. Tanggal harus kembali 30 November 2018
18. Pengikut

19. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata Anggaran
20. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 30 November 2018
Ke : UPTD Instalasi Farmasi

VIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XI. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XII. CATATAN LAIN-LAIN

XIII.XIV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

21. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

22. Nama/NIP Pegawai yang diperintah dr. RIKA CORNELLIA

NIP. 19751117 200701 2 019

23. a. Pangkat dan Golongan menurut Pembina / IV a

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

24. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Monev FKTP Dinas Kesehatan Kabupaten
Indragiri Hulu

25. Alat angkut yang dipergunakan Umum

26. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

27. Lamanya perjalanan Dinas 1` (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 November 2018
c. Tanggal harus kembali 22 ovember 2018
28. Pengikut

29. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata Anggaran
30. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
 NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 November 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu

XV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVIII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XIX. CATATAN LAIN-LAIN

XX.XXI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

31. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

32. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOVIANTI, SKM

NIP.19721101 199210 2 001

33. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

34. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Monev FKTP Dinas Kesehatan Kabupaten
Indragiri Hulu

35. Alat angkut yang dipergunakan Umum

36. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

37. Lamanya perjalanan Dinas 1` (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 November 2018
c. Tanggal harus kembali 23 ovember 2018
38. Pengikut

39. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata Anggaran
40. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 November 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu

XXII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXIV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XXVI. CATATAN LAIN-LAIN

XXVII.
XXVIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

41. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

42. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOPRIZAL, AMK

NIP. 19851118 201001 1 015

43. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda / IIIa

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

44. Maksud perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support
(BTCLS)
45. Alat angkut yang dipergunakan Mobil

46. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Pekanbaru

47. Lamanya perjalanan Dinas 5 (Tiga) hari

b. Tanggal berangkat 21 November 2018
c. Tanggal harus kembali 25 November 2018
48. Pengikut

49. Pembebanan Anggaran

a. Instansi
b. Mata Anggaran
50. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
 II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko Kepala
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.XXIX. PERHATIAN
VP
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

51. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

52. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOVIANTI, SKM

NIP.19721101 199210 2 001

53. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

54. Maksud perjalanan Dinas Bimbingan Teknis Pemantapan Kualitas Layanan

Kesehatan di Bidang Pengamanan Alat Kesehatan
Puskesmas di Provinsi Riau Tahun 2018
55. Alat angkut yang dipergunakan Umum

56. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Hotel The Premier Jl. Jendral Sudirman No. 389
Pekan Baru 28116 Riau, Indonesia

57. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari

b. Tanggal berangkat 15 November 2018
c. Tanggal harus kembali 17 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Kamis, 15 November 2018
Ke : Hotel The Premier Jl. Jendral
Sudirman No. 389 Pekan Baru
28116 Riau, Indonesia
 XXX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXXI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXXII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXXIII.Tiba Kembali :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XXXIV. CATATAN LAIN-LAIN

XXXV.
XXXVI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

58. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

59. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOVIANTI, SKM

NIP.19721101 199210 2 001

60. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

61. Maksud perjalanan Dinas Rapat Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

62. Alat angkut yang dipergunakan Umum

63. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

64. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 XXXVII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XXXVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

XXXIX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XL. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XLI. CATATAN LAIN-LAIN

XLII.
XLIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Dr. ADE GUNAWAN

NIP.-

3. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Rapat Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 XLIV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XLV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XLVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XLVII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XLVIII. CATATAN LAIN-LAIN

XLIX.
L. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah YULNI YULINDA, S. Farm. Apt

NIP.-

3. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Pj. Obat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Rapat Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 LI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LIV.Tiba Kembali :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

LV. CATATAN LAIN-LAIN

LVI.LVII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah MARHIDAYATI, SKM

NIP. 19760316 200212 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / IIIc

PP No.6 Tahun 1997
Pj. Aset Puskesmas
b. Jabatan

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Rapat Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 LVIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LIX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXI. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

LXII. CATATAN LAIN-LAIN

LXIII.
LXIV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

8. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

9. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOVIANTI, SKM

NIP.19721101 199210 2 001

10. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

11. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

12. Alat angkut yang dipergunakan Umum

13. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

14. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu

LXV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXVII.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXVIII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

LXIX. CATATAN LAIN-LAIN

LXX.
LXXI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

Hj. LELY SURIANI, Amd. Keb
NIP. 19680427 198801 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tk. I/ IIId
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan Penyelia

c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

Obat, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 LXXII.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXIII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

LXXIV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

LXXVI. CATATAN LAIN-LAIN

LXXVII.
LXXVIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
R. RUSDIENTI, Amd. Keb
NIP. 19740913 200604 2 005
Pengatur Tk. I/ IId
Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

ObAT, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 LXXIX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXX. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

LXXXI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXXII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

LXXXIII. CATATAN LAIN-LAIN

LXXXIV.
LXXXV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

SYANDRA YULITA, A.Md. Kep
NIP. 19720707 199403 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tk. I/ IIId
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Perawat Penyelia

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

ObAT, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 LXXXVI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXXVII.Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

LXXXVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

LXXXIX. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XC. CATATAN LAIN-LAIN

XCI.XCII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

MAIDA YUHANA
NIP. 19790527 200504 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda / IIIa
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Pranata Labor Kesehatan Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

ObAT, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 XCIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XCIV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XCV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XCVI. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XCVII. CATATAN LAIN-LAIN

XCVIII.
XCIX. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

R. PUTRI YUNITA, Amd. Keb
NIP. 19830624 201102 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda / IIIa
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Kebutuhan

ObAT, BMHP, dan Alkes Untuk Puskesmas dan
Pustu TA. 2019

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 12 November 2018
c. Tanggal harus kembali 12 November 2018
a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : Senin, 12 November 2018
Ke : Aula Dinkes Kab. Inhu
 C. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CIII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CIV. CATATAN LAIN-LAIN

CV.CVI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah YULNI YULINDA, S. Farm. Apt

NIP.-

3. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Apoteker
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Edukasi Gerakan Masyarakat Cerdas

Menggunakan Obat (GeMa CerMat )
di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2018
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Auditorium Yopi Arianto Lt. 4 Kantor Bupati Kabupaten
Indragiri Hulu

7. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 08 Nopember 2018
c. Tanggal harus kembali 08 Nopember 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 08 Nopember 2018
Ke : Auditorium Yopi Arianto Lt. 4
Kantor Bupati Kabupaten
Indragiri Hulu

CVII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CIX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CX. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXI. CATATAN LAIN-LAIN

CXII.
CXIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

8. Nama/NIP Pegawai yang diperintah NOPRIZAL,AMK

NIP.19851118 201001 1 015

2. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata muda/ III a

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bendahara JKN UPTD Puskesmas Kambesko

c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

2. Maksud perjalanan Dinas Kunjungan Wisata ilmiah kesehatan jamu

3. Alat angkut yang dipergunakan Umum

4. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

5. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 15 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 15 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Inhu

CXIV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXVII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXVIII. CATATAN LAIN-LAIN

CXIX.
CXX. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

9. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Hj. LELY SURIANI, Amd. Keb

NIP.19680427 198801 2 002

10. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Tk. I/ IIId

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Bidan Koordinator
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

11. Maksud perjalanan Dinas Rapat Kegiatan Jampersal

12. Alat angkut yang dipergunakan Umum

13. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

14. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 23 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 23 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Inhu

CXXI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

CXXIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXIV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXXV.CATATAN LAIN-LAIN

CXXVI.
CXXVII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

15. Nama/NIP Pegawai yang

diperintah RAJA PUTRI YUNITA, Amd. Keb
NIP. 19830624 201102 2 003
16. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda / IIIa
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Penanggung Jawab Imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

17. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Evaluasi Imunisasi Rutin TA 2018

18. Alat angkut yang dipergunakan Umum

19. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Atas Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

20. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 25 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 25 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 25 Oktober 2018
Ke : Aula Atas Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu

CXXVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXIX. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

CXXX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXXI.Tiba Kembali :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXXXII. CATATAN LAIN-LAIN

CXXXIII.
CXXXIV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

21. Nama/NIP Pegawai yang

diperintah YULNI YULINDA, S. Farm. Apt

22. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Penanggung Jawab Obat Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

23. Maksud perjalanan Dinas Penyusunan Rencana Pertemuan Gerakan Masyarakat

Cerdas Menggunakan Obat

24. Alat angkut yang dipergunakan Umum

25. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

26. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 22 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Oktober 2018
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu

CXXXV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXXVI. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

CXXXVII.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXXXVIII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXXXIX. CATATAN LAIN-LAIN

CXL.
CXLI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

27. Nama/NIP Pegawai yang NOVIANTI, SKM

diperintah
NIP.19721101 199210 2 001

28. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk. I / IIIb

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

29. Maksud perjalanan Dinas Pemeriksaan Terinci atas Efektivitas Pengelolaan

Sumber Daya Kesehatan dalam Penyelenggaraan JKN
Tahun 2017 dan Semester I Tahun 2018

30. Alat angkut yang dipergunakan Umum

31. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Ruang Kerja BPK

32. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 17 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 17 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Oktober 2018
Ke : Ruang Kerja BPKAD

CXLII.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXLIII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

CXLIV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CXLV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CXLVI. CATATAN LAIN-LAIN

CXLVII.
CXLVIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

1. Nama/NIP Pegawai yang diperintah MUTHIA PRAJUITA, SKM

NIP.19851004 200904 2 011

2. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / IIIc

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Pj. Admin
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

3. Maksud perjalanan Dinas Pemeriksaan Terinci atas Efektivitas Pengelolaan

Sumber Daya Kesehatan dalam Penyelenggaraan JKN
Tahun 2017 dan Semester I Tahun 2018

4. Alat angkut yang dipergunakan Umum

5. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Ruang Kerja BPK

6. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 17 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 17 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Oktober 2018
Ke : Ruang Kerja BPKAD

CXLIX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CL. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CLI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CLII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CLIII. CATATAN LAIN-LAIN

CLIV.
CLV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

MARHIDAYATI, SKM
1. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
NIP.19760316 200212 2 002

2. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / IIIc

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Pj. Aset
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

3. Maksud perjalanan Dinas Pemeriksaan Terinci atas Efektivitas Pengelolaan

Sumber Daya Kesehatan dalam Penyelenggaraan JKN
Tahun 2017 dan Semester I Tahun 2018

4. Alat angkut yang dipergunakan Umum

5. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Ruang Kerja BPK

6. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 17 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 17 Oktober 2018

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Oktober 2018
Ke : Ruang Kerja BPKAD

CLVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CLVII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CLVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

CLIX. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

CLX. CATATAN LAIN-LAIN

CLXI.
CLXII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
VP para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /PKM/441/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Plh. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : Hj.LELY SURYANI, Amd.Keb

NIP : 19680427 198801 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I/III d
Jabatan : Plh. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : DITE PRIASTI, Amd.Kep

NIP : 19790303 200803 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Perawat Mahir

Nama : MAIDA YUHANA

NIP : 19790527 200504 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Pranata Labor Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Nama : dr.DIAN ASTARI

NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Dokter Umum

Maksud pelaksanaan tugas : Pelacakan Terduga TB

Hari/Tanggal : Jumat, 22 Maret 2019
Tempat : Kelurahan Kampung Dagang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 22 Maret 2019

Mengetahui,
Plh. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

Hj.LELY SURYANI, Amd.Keb

NIP. 19680427 198801 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 28 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

1. Nama/NIP Pegawai yang SYARIFA NURAINI, A.Md

diperintah
NIP. 19701015 199303 2 003

2. a. Pangkat dan Golongan Penata / III c

menurut
PP No.6 Tahun 1997
Perawat Penyelia
b. Jabatan

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

3. Maksud perjalanan Dinas Pembinaan PHBS Di Rumah Tangga

4. Alat angkut yang Umum
dipergunakan

5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kambesko

b. Tempat tujuan Kelurahan Kampung Dagang

6. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 04 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 04 Oktober 2018

7. Pengikut

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
9. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
 VIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : / PKM / 441 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : NOPRIZAL, AMK

NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat

Nama : LELY SURIANI, Amd. Keb

NIP : 19680427 198801 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

Maksud pelaksanaan tugas : Evaluasi Kinerja Bidan Desa

Hari/Tanggal : Selasa, 04 September 2018
Tempat : Pustu Kampung Besar Seberang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 04 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

10. Nama/NIP Pegawai yang Hesty Widiyastuti,Amd.Keb

diperintah
NIP.19851219 201001 2 002

11. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda/IIIa

menurut
PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Penanggung Jawab Program Imunisasi

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

12. Maksud perjalanan Dinas Pengambilan Logistik Imunisasi

13. Alat angkut yang Umum

dipergunakan

14. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.inhu

15.a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 24 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali 24 Januari 2019

16. Pengikut

17.Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
18.Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 24 Januari 2019
Ke : Pustu Kuantan Babu
 XI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VIII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

IX. CATATAN LAIN-LAIN

X. XI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

1 Nama/NIP Pegawai yang diperintah MUTHIA PRAJUITA, SKM

NIP.19851004 200904 2 011

6. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / IIIc

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Pj. Admin
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

7. Maksud perjalanan Dinas Evaluasi Kinerja Bidan Desa

8. Alat angkut yang dipergunakan Umum

9. a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Pustu Sei. Guntung Hilir

10. a. Lamanya perjalanan 1 (Satu) hari

Dinas 28 September 2018
b. Tanggal berangkat 28 September 2018
c. Tanggal harus kembali

a. Pengikut

b. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 28 September 2018
Ke : Pustu Sei. Guntung Hilir
 XIV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XII. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XIII. CATATAN LAIN-LAIN

XIV.XV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/IX /2018
 Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : MUTHIA PRAJUITA, SKM

NIP : 19851004 200904 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : PJ. Admin

Nama : LELY SURIANI, Amd. Keb

NIP : 19680427 198801 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

Maksud pelaksanaan tugas : Evaluasi Kinerja Bidan Desa

Hari/Tanggal : Selasa, 04 September 2018
Tempat : Pustu Kampung Besar Seberang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 04 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

 Nomor : /PKM/441/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : dr.BENNY HUTOMO PRASETYO

NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : REDIA, A.Md.Kep

NIP : 19800628 199905 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I /III b
Jabatan : PJ.Kesehatan Jiwa

Maksud pelaksanaan tugas : Kunjungan Rumah Pasien ODGJ dalam Kondisi tidak
stabil
Hari/Tanggal : Senin, 04 Maret 2019
Tempat : Kelurahn Kampung Besar Seberang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 04 Maret 2019

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /PKM/441/XII /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
Maksud pelaksanaan tugas : Pertemuan Monitoring & Evaluasi
Hari/Tanggal : Rabu, 26 Desember 2018
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 Desember 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/ I /2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : MAHDALENA, AMG

NIP : 19730512 2000212 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III c
Jabatan : Nutrisionist Penyelia
Hari/Tanggal : Rabu / 30 Januari 2019
Dalam Rangka : Pengambilan Vitamin A
Tempat : UPTD Gudang Farmasi

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 30 Januari 2019

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

 Nomor : /PKM/441/IX /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : DESYUL HARTINI, Amd.Keb

NIP : 19851218 201001 2 029
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Desa Sungai Guntung tengah
Hari/Tanggal : Kamis, 27 September 2018
Dalam Rangka : Mempublikasikan data Kepesertaan BPJS-PBL
APBN/APBD
Tempat : DI Kantor Kepala Desa Sungai guntung tengah

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/IX /2018
 Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : YAYUK KRISTINAWATI, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 04.4.047.10099
Pangkat / Gol. Ruang : PTT
Jabatan : Bidan Desa Kampung Pulau
Hari/Tanggal : Kamis, 27 September 2018
Dalam Rangka : Mempublikasikan data Kepesertaan BPJS-PBL
APBN/APBD
Tempat : DI Kantor Kelurahan Kampung Besar Seberang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/IX /2018
 Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : DESI PUTRIANI, Amd.Keb

NIP : 19851223 201704 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Kelurahan Kampung Dagang
Hari/Tanggal : Kamis, 27 September 2018
Dalam Rangka : Mempublikasikan data Kepesertaan BPJS-PBL
APBN/APBD
Tempat : DI Kantor Kelurahan Kampung Dagang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
 Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/IX /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : RICE OKTAVIANTI, Amd.Keb

NIP : 19871028 201704 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Kelurahan Kampung Besar Kota
Hari/Tanggal : Kamis, 27 September 2018
Dalam Rangka : Mempublikasikan data Kepesertaan BPJS-PBL
APBN/APBD
Tempat : DI Kantor Kelurahan Kampung Besar Kota

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/441/IX /2018
 Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : YULMIATI, Amd.Keb

NIP : 19850301 201704 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Kuantan Babu
Hari/Tanggal : Kamis, 27 September 2018
Dalam Rangka : Mempublikasikan data Kepesertaan BPJS-PBL
APBN/APBD
Tempat : DI Kantor Kepala Desa Kuanta Babu

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 26 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /PKM/441/I /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Hesty Widiyastuti,Amd.Keb

NIP : 19851219 201001 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab Imunisasi
Hari/Tanggal : Kamis, 24 Januari 2019
Dalam Rangka : Pengambilan Logistik Imunisasi
Tempat : Gudang Farmasi

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 24 Januari 2019

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /PKM/441/IX /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kampung Besar Kota
Kecamatan Rengat:

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : NOVIANTI, SKM

NIP : 19721101 199210 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko

Nama : YULNI YULINDA, S. Farm. Apt

NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Pengelola Obat Gudang

Nama : RAJA PUTRI YUNITA, Amd. Keb

NIP : 19830624 201102 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : PJ. Program Vaksin Rutin

Maksud pelaksanaan tugas : Pertemuan Penerapan E-Logistik Obat Satu Pintu (One
Gate Policy) di Puskesmas Kabupaten Indsragiri Hulu T.A
2018
Hari/Tanggal : Selasa-Rabu / 25-26 September 2018
Tempat : Aula Wisma Pematang Reba

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Rengat
Tanggal : 25 September 2018

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com
 Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KAMBESKO

a. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

YAYUK KRISTINAWATI, Amd.keb

b. a. Pangkat dan Golongan menurut PTT

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan
Bidan Desa Kampung Pulau
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

C Maksud perjalanan Dinas Mempublikasikan Data kepesertaan BPJS-PBL APBN/APBD

D Alat angkut yang dipergunakan Umum

E a. Tempat berangkat Rengat

b. Tempat tujuan Di kantor Kepala Desa Kampung Pulau

F a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 27 September 2018
c. Tanggal harus kembali 28 September 2018

G Pengikut

H Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
I Keterangan lain- lain

Mengetahui,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Kambesko
Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

SPPD No :
Berangkat dari : Rengat
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 26 September 2018
Ke : Arena MTQ Desa Rantau
Mapesai
 XVII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XIX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

XVI. Tiba Kembali :

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

An. Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XVII. CATATAN LAIN-LAIN

XVIII.
XIX. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
VP
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut :

1. Tujuan / Maksud :

2. Tempat :

3. Masalah yang di temui :

4. Upaya yang akan dilakukan :

Petugas

........................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN CUTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Masa Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti :

Selama :
Tanggal :
Keperluan :
Tujuan :
No.HP :

Rengat,……………………….
Permohonan

………………………………………..
NIP……………………………………

Disetujui/diizinkan oleh :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Selama :

Menyetujui :

………………………………………
NIP…………………………………..