PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

PUSKESMAS NAGASARIBU
KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabat berwenang yang memerintahkan Kepala Puskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan LELI ASNI SIREGAR

NIP. 19640919 198601 2002
3 a.Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP No.6 Penata III d
Tahun 1997
b. Jabatan Instansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas

4 Maksud Perjalan Dinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Nagasaribu

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab.Padang Lawas Utara

7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 29 September 2017
c. Tanggal harus kembali 29 September 2017

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Nagasaribu
PadaTanggal :

KEPALA PUSKESMAS NAGASARIBU

LELI ASNI SIREGAR

NIP. 19640919 198601 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS NAGASARIBU
KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabat berwenang yang memerintahkan Kepala Puskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan EMMA PURI HJANADAYANI SIREGAR

NIP. 19880613 201101 2006
3 a.Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP No.6 Penata III a
Tahun 1997
b. Jabatan Instansi Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas

4 Maksud Perjalan Dinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Nagasaribu

b. TempatTujuan Dinas Kesehatan Kab. Padang Lawas Utara

7 d. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

e. Tanggal berangkat 29 September 2017
f. Tanggal harus kembali 29 September2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi : Nagasaribu
PadaTanggal :

KEPALA PUSKESMAS NAGASARIBU

LELI ASNI SIREGAR

NIP. 19640919 198601 2002
 I.Berangkat dari :Nagasaribu
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :29 September 2017
Ke :Dinas Kesehatan

LELI ASNI SIREGAR

NIP. 19640919 198601 2002

II. Tiba di :Dinas Kesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 29 September 2017 Ke : Nagasaribu
Pada tanggal : 29 September 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK Dinas Kesehatan

Kab.Padang Lawas Utara Kab.Padang Lawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Nagasaribu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 29 September 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Nagasaribu Kepala Puskesmas Nagasaribu

,

LELI ASNI SIREGAR

LELI ASNI SIREGAR
NIP. 19640919 198601 2002
NIP. 19640919 198601 2002

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi KepalaPuskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 g. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

h. Tanggalberangkat 24 April 2017
i. Tanggalharuskembali 24 April 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
e. Instansi
f. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :24 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 j. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

k. Tanggalberangkat 24 April 2017
l. Tanggalharuskembali 24 April 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
g. Instansi
h. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :24 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 April 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 24 April 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 24 April 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 24 April 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 m. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

n. Tanggalberangkat 8 Mei 2017
o. Tanggalharuskembali 8 mei 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
i. Instansi
j. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 8 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 p. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

q. Tanggalberangkat 8 Mei 2017
r. Tanggalharuskembali 8 Mei 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
k. Instansi
l. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :8 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8 Mei 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 8 Mei 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 8 mei 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 8 Mei 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 s. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

t. Tanggalberangkat 23 Mei 2017
u. Tanggalharuskembali 23 mei 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
m. Instansi
n. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 23 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 v. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

w. Tanggalberangkat 23 Mei 2017
x. Tanggalharuskembali 23 Mei 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
o. Instansi
p. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :23 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Mei 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 23 Mei 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 23 mei 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 23 Mei 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 y. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

z. Tanggalberangkat 5 Juni 2017
aa. Tanggalharuskembali 5 Juni 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
q. Instansi
r. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 5 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 bb. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

cc. Tanggalberangkat 5 Juni 2017
dd. Tanggalharuskembali 5 Juni 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
s. Instansi
t. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :5 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 5 Juni 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 5 Juni 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 5 Juni 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 5 Juni 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 ee. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

ff. Tanggalberangkat 20 Juni 2017
gg. Tanggalharuskembali 20 Juni 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
u. Instansi
v. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 20 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 hh. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

ii. Tanggalberangkat 20 Juni 2017
jj. Tanggalharuskembali 20 Juni 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
w. Instansi
x. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :20 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20 Juni 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 20 Juni 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 20 Juni 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 Juni 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 kk. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

ll. Tanggalberangkat 10 Juli 2017
mm. 10 Juli 2017 T
anggalharuskembali
8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan
1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
y. Instansi
z. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 10 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 nn. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

oo. Tanggalberangkat 10 Juli 2017
pp. Tanggalharuskembali 10 Juli 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
aa. Instansi
bb. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :10 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Juli 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 10 Juli 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 10 Juli 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Juli 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 qq. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

rr. Tanggalberangkat 25 Juli 2017
ss. Tanggalharuskembali 25 Juli 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
cc. Instansi
dd. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 25 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 tt. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

uu. Tanggalberangkat 25 Juli 2017
vv. Tanggalharuskembali 25 Juli 2017

8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
ee. Instansi
ff. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal :25 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Juli 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 25 Juli 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 25 Juli 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Juli 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 ww. 1 (satu) hari L

ama PerjalananDinas 8 Agustus 2017
xx. Tanggalberangkat 8 Agustus 2017
yy. Tanggalharuskembali
8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan
1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
gg. Instansi
hh. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 8 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 zz. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

aaa. Tanggalberangkat 8 Agustus 2017
bbb. 8 Agustus 2017 T
anggalharuskembali
8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan
1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
ii. Instansi
jj. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 8 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8 Agustus 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 8 Agustus 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 8 Agustus 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 8 Agustus 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III d
1997
b. JabatanInstansi Kepala Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 ccc. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

ddd. 22 Agustus 2017 T
anggalberangkat 22 Agustus 2017
eee. Tanggalharuskembali
8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan
1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
kk. Instansi
ll. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 22 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PASAR MATANGGOR
KECAMATAN BATANG ONANG

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / 2017

1 Pejabatberwenang yang memerintahkan KepalaPuskesmas

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ADE YUSRABIAH HSB

NIP. 19771225 200801 2 002
3 a.PangkatdanGolonganRuangGajiMenurut PP No.6 Tahun Penata III a
1997
b. JabatanInstansi Staf Puskesmas
c. Tingkat MenurutPeraturanPerjalanDinas

4 MaksudPerjalanDinas Dalam rangka Konsultasi Program JKN/KIS

5 AlatAngkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. TempatBerangkat Puskesmas Pasar Matanggor

b. TempatTujuan DinasKesehatanKab.PadangLawas Utara

7 fff. Lama PerjalananDinas 1 (satu) hari

ggg. 22 Agustus 2017 T
anggalberangkat 22 Agustus 2017
hhh. T
anggalharuskembali
8 Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan
1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
9 PembebananAnggaran
mm. I
nstansi
nn. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkandi :Pasar Matanggor

PadaTanggal : 22 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR MATANGGOR

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024
 I.Berangkat dari :Pasar Matanggor
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017
Ke :DinasKesehatan

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

NIP. 19820220 201001 2 024

II. Tiba di :DinasKesehatan Berangkat dari :Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 22 Agustus 2017 Ke :PasarMatanggor
Pada tanggal : 22 Agustus 2017

Kabid SDK Dinas Kesehatan Kabid SDK DinasKesehatan

Kab.PadangLawas Utara Kab.PadangLawas Utara

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos

NIP.19750622 200312 1 007 NIP.19750622 200312 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Pasar Matanggor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 8 Agustus 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Pasar Matanggor Kepala Puskesmas Pasar Matanggor

,

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS

dr.ANITA SYAFRIDA LUBIS
NIP. 19820220 201001 2 024
NIP. 19820220 201001 2 024

CATATAN LAIN-LAIN

VI. PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dari kealpaannya.