FORMULIR PENCATATAN

LAPORAN KEWASPADAAN KERACUNAN PANGAN

Nama pelapor : dr. Herlina Sonera Batu Batubara

No Telp. : 0813 7020 7856
Alamat : UPTD Puskesmas Rawat Inap GunungTua
Melaporkan pada hari Kamis tanggal 04 Juli 2019 jam 13.00 (korban pertama sakit)
terdapat kejadian keracunan pangan:
Lokasi/Tempat Kejadian : Gunung Tua
Desa/Kelurahan : LK.III Pasar Gunungtua
Kecamatan : Padang Bolak/ UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua
Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
Provinsi : Sumatera Utara
Pangan diduga penyebab : Bubur Ayam
a. Jumlah korban sakit 14 orang
b. Jumlah korban meninggal 0 orang
Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain :
Pusing ( YA ) Diare ( YA )
Sakit perut ( YA ) Pingsan ( YA )
Mual ( YA ) ................. ( - )

Muntah ( YA )
Demikian catatan ini dibuat.

Ditetapkan di : Gunung Tua

Gunungtua : 04 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap GunungTua

Kecamatan Padang Bolak

dr. Herlina Sonera Batubara

Nip. 19700517 200312 2 002
 LAPORAN KEWASPADAAN KERACUNAN PANGAN

Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara

Di Gunungtua

Bersama ini kami sampaikan, bahwa pada hari Kamis tanggal 04 jam 13.00 (korban pertama sakit)
terdapat kejadian keracunan pangan :

Lokasi : LK. III

Kelurahan : Pasar Gunungtua

Kecamatan/Puskesmas : Padang Bolak/UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara

Provinsi : Sumatera Utara

Pangan diduga penyebab : Bubur Ayam

a. Jumlah korban sakit 14 orang

b. Jumlah korban meninggal 0 orang

Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain (beri tanda cek list ( √ ) :

Pusing (√) Diare (√ )

Sakit perut (√) Pingsan (√ )

Mual (√) ................. ( - )

Muntah (√)

Demikian laporan ini dibuat.

Gunungtua, 04/ 07 /2019

Pelapor

Kepala Puskesmas : dr. Herlina Sonera Batubara

NIP : 19700517 200312 2 002

No Telp. : 081370207856

Alamat : Jln. Perwira no. 05, Gunungtua

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
2. Badan Pengawas Obat dan Makanan
 FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN

Tanggal pengambilan : .................................………………………………

Waktu : ......................................................................

Petugas yang mengambil : …………………………………..……………............

Uraian contoh yang diambil

N Nama Spesimen Banyaknya Untuk Diperiksa Catatan

O

(1) (2) (3) (4) (5)

…….…………………., 20……

Nama Petugas

...................................