PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jl. Basuki Rahmat No. 26 Dinoyo Telp. 0321-490358 MojokertoKode Pos 61373

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /416-103.27/XII/2016

Nama : Mokhamad Sugeng P, S.KM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jatirejo

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Nurwijianto, Amd.Kep
NIP : 19800814 201001 1 017
Pangkat/ Gol : Penata Tk 1 / IIIa
Jabatan :

Untuk : Home Care ke Desa Karang Jeruk

Tanggal : 08 Desember 2016

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 01 Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jl. Basuki Rahmat No. 26 Dinoyo Telp. 0321-490358 MojokertoKode Pos 61373

Lembarke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jatirejo

2. Nama Pegawai yang diperintah Nurwijianto, Amd.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut :
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas Home Care ke Desa Karang Jeruk

5. Alat Angkut Yang Digunakan KendaraanUmum
6. a. Tempat Berangkat Desa Karang Jeruk
b. Tempat Tujuan
Desa Karang Jeruk

7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali 08 Desember 2016
08 Desember 2016
8. Pengikut -
9. a. Instansi -
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 01 Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
 SKPD No :
Berangkat Dari : Desa Karang Jeruk
(tempatkedudukan) :
Padatanggal : 08 Desember 2016
Ke : Desa Karang Jeruk

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
II Tiba di : Desa Karang Jeruk Berangkat dari : Desa Karang Jeruk
Pada tanggal : 08 Desember 2016 Ke : Desa Karang Jeruk
Kepala Desa Pada tanggal : 08 Desember 2016
Kepaladesa :

III Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala Pada tanggal : ………………………………..
Kepala :

……………………………… …………………………………..

IV Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala Pada tanggal : ………………………………..
Kepala :

……………………………… …………………………………..

V. Tiba kembali di : Desa Karang Jeruk

Pada Tanggal : 08 Desember 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepengintan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 01 Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIREJO

MOKHAMAD SUGENG P, S.KM

NIP. 19670620 199603 1 004
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.