PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Wad Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau Kalimantan Tengah 74811

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 1662 / 094/ SPPD/ Kes-PP/XI /2023

1 Pejabat Yang berwenang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan DI ISI NAMA / DI ISI NIP

3 a Pangkat dan Golongan ruang gaji a. DI ISI PANGKAT / DI ISI GOLONGAN

menurut PP No.6 Tahun 1997

b Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas ..................( DI ISI)

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

Dalam rangka Pelatihan Entomolog Program Malaria Tingkat

4 Maksud Perjalanan Dinas Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2023 di Palangka Raya.

5 Alat Angkutan yang digunakan Darat

6 a Tempat berangkat a. ......................... Di isi
b Tempat Tujuan b. Palangka Raya . .
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 6 (enam) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Nopember 2023
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat c. 10 Nopember 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 1
2 2
3 3
9 Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

b. Kode Rekening Kegiatan b. 1.02.02.2.01.15.14

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Pulang Pisau

Tanggal 1 Nopember 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulang Pisau,

dr PANDE PUTU GINA

Pembina Tk I
NIP. 19680922 200212 1 003
 I. Berangkat dari : ......................... Di isi
Pada Tanggal : 5 Nopember 2023
Ke : Palangka Raya
Kepala Puskesmas/RSUD .............
Kabupaten Pulang Pisau,

.........................
NIP. ....................
II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya
Pada tanggal : 5 Nopember 2023 Ke : ......................... Di isi
Administrator Kesehatan Ahli Muda Pada Tanggal : 10 Nopember 2023
Bapelkes Provinsi Kalimantan Tengah

INDAH WAHYUNI, S.Gz INDAH WAHYUNI, S.Gz

NIP. 19770516 200012 2 005 NIP. 19770516 200012 2 005
III Tiba di : ......................... Di isi Berangkat dari : ......................... Di isi
Pada tanggal : 21 September 2018 Ke : ......................... Di isi
Kepala Desa / Ketua RT Pada Tanggal : 21 September 2018

NAEMIE NAEMIE
NIP. 19600814 198703 2 007 NIP. 19600814 198703 2 007
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

VI Tiba di : ......................... Di isi

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 10 Nopember 2023 atas perintahnya dan semata-mata untuk ke- pentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas/RSUD ............. PPK-SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten Pulang Pisau

......................... TERAS, SKM, MM

NIP. .................... NIP. 19680227 198901 1 001
VI Catatan Lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan Kealpaan.