PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELAGA ARUM
JL. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / PKM-TA / II / 2021

Dasar : Surat Perintas Tugas Kepala Puskesmas Telaga Arum

Nomor : 094 / / PKM-TA / II / 2021

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : NDARU SUBEKTI, SKM

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III B
NIP : 19871215 201402 1 001
Jabatan : KASUBBAG TATA USAHA

Untuk : Pertemuan Tracing dan managemen data surveilans dinas kesehatan dan Keluarga
Berencana tahun 2022

DIKELUARKAN DI : Telaga Arum

PADA TANGGAL : 01 Februari 2021

Kepala Puskesmas Telaga Arum

ANDI HERMAWAN, A.Md.Gizi

NIP.19790813 201001 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TELAGA ARUM
JL. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

Lembar ke :
Kode :
Nomor : 094 / 0 / PKM-TA / II / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Telaga Arum

Nama Pegawai yang diperintahkan NDARU SUBEKTI, SKM
2.
NIP 19871215 201402 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut P.G.P.S 1968 a. Penata Muda Tk.I / III B
b. J a b a t a n b. KASUBBAG TATA USAHA
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas d.
4. Maksud perjalanan Dinas Konsultasi Kepegawaian Puskesmas pada tanggal 2-3
Februari 2021

5. Alat angkutan yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat a. Telaga Arum
b. Tempat tujuan b. Sukadana
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2020
c. Tanggal harus kembali c. 29 September 2020
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. PUSKESMAS TELAGA ARUM
b. Mata Anggaran b. JKN
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Telaga Arum

Pada tanggal : 1 Februari 2021

Kepala Puskesmas Telaga Arum

0
ANDI HERMAWAN, A.Md.Gizi
NIP.19790813 201001 1 009
 Berangkat dari : ..............................
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................

Kepala Puskesmas ................................

................................................
NIP. ........................................

II. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ..............................

Pada Tanggal : .............................. Pada Tanggal : ..............................
Ke : ..............................

Kepala Puskesmas ......................... Kepala Puskesmas .........................

................................................. .................................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : .............................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : .............................. tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kabid. P2P Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana

Kabupaten Kayong Utara

Kasianus, S.Tr.Kep dr. Bambang Suberkah, M.Med. PH

Pembina/ IV.A Pembina Utama Muda/ IV. C
NIP. 19710909 199102 1 001 NIP. 19621204 198812 1 002

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8, lampiran Surat
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/PK 14/1974.