Lampiran 1

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/kedudukan
Ke : Desa Tanjung Agung
Pada Tanggal : 01 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Tanjung Agung Berangkat dari : Desa Tanjung Agung
Pada Tanggal : 01 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 01 Agustus 2019
Kepala Desa :

....................................................... .......................................................

III. Tiba di : Desa Tanjung Agung Berangkat dari : Desa Tanjung Agung
Pada Tanggal : 02 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 02 Agustus 2019
Kepala Desa :

....................................................... .......................................................

IV. Tiba di : Desa Tanjung Agung Berangkat dari : Desa Tanjung Agung
Pada Tanggal : 03 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 03 Agustus 2019
Kepala Desa :

....................................................... .......................................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

....................................................... .......................................................

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 03 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

SAMSUL MA’AARIF,SKM.Kes
Sri Muniarti, S.KM NIP.19641010 198803 1 006
NIP.19720516 1996022001
I. CATATAN LAIN-LAIN
II. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/kedudukan
Ke : Desa Lubuk Gading
Pada Tanggal : 05 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

I. Tiba di : Desa Lubuk Gading Berangkat Dari : Desa Lubuk Gading

Pada Tanggal : 05 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 05 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 05 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik Pengguna Anggaran

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara

Sri Muniarti, S.KM

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes
NIP. 197205161996022001
NIP. 19641010 198803 1 006
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Padang Sepan
Pada Tanggal : 06 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Padang Sepan Berangkat Dari : Desa Padang Sepan
Pada Tanggal : 06 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 06 Agustus 2019
Kepala Desa :
.................................
.......... ...........................................

III. Tiba di : Desa Padang Sepan Berangkat Dari : Desa Padang Sepan
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 07 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

.......................................... ...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 07 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Alun Dua
Pada Tanggal : 08 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Alun Dua Berangkat Dari : Desa Alun Dua
Pada Tanggal : 08 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 08 Agustus 2019
Kepala Desa :

.................................
.......... ...........................................

III. Tiba di : Desa Alun Dua Berangkat Dari : Desa Alun Dua
Pada Tanggal : 09 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 09 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 09 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara
 Sri Muniarti, S.KM SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes
NIP. 197205161996022001 NIP. 19641010 198803 1 006

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Lubuk Pendam
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Lubuk Pendam Berangkat Dari : Desa Lubuk Pendam
Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 10 Agustus 2019
Kepala Desa :

.................................
.......... ...........................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

..........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 10 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
 Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM
NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Sawang Lebar
Pada Tanggal : 12 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Sawang Lebar Berangkat Dari : Desa Sawang Lebar
Pada Tanggal : 12 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 12 Agustus 2019
Kepala Desa :

.................................
.......... ...........................................

III. Tiba di : Desa Sawang Lebar Berangkat Dari : Desa Sawang Lebar
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

IV. Tiba di : Desa Sawang Lebar Berangkat Dari : Desa Sawang Lebar
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
 Tempat Kedudukan Tanggal : 14 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Sawang Lebar Ilir
Pada Tanggal : 15 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Sawang Lebar Ilir Berangkat Dari : Desa Sawang Lebar Ilir
Pada Tanggal : 15 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 15 Agustus 2019
Kepala Desa :

.................................
.......... ...........................................

III. Tiba di : Desa Sawang Lebar Ilir Berangkat Dari : Desa Sawang Lebar Ilir
Pada Tanggal : 16 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 16 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :
 ...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 16 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Sengkuang
Pada Tanggal : 17 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Sengkuang Berangkat Dari : Desa Sengkuang

Pada Tanggal : 17 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 17 Agustus 2019
Kepala Desa :

.......................................... ...........................................

III. Tiba di : Desa Sengkuang Berangkat Dari : Desa Sengkuang

Pada Tanggal : 19 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 19 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
 Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 19 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Ketapi
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Ketapi Berangkat Dari : Desa Ketapi

Pada Tanggal : 20 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 20 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :
 ........................................... ...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 20 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 113/PMK 05/2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangakat dari : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Tempat/Kedudukan
Ke : Desa Lubuk Semantung
Pada Tanggal : 21 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Sri Muniarti, S.KM

NIP. 197205161996022001

II. Tiba di : Desa Lubuk Semantung Berangkat Dari : Desa Lubuk Semantung
Pada Tanggal : 21 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 21 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

III. Tiba di : Desa Lubuk Semantung Berangkat Dari : Desa Lubuk Semantung
Pada Tanggal : 22 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kepala Desa : Pada Tanggal : 22 Agustus 2019
Kepala Desa :

........................................... ...........................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
 Kepala Desa :

...........................................
...........................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada Tanggal :
Kepala Desa :

...........................................
...........................................

VI. Tiba Kembali : Puskesmas Tanjung Agung Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan Tanggal : 22 Agustus 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

SAMSUL MA’AARIF, SKM. M.Kes

Sri Muniarti, S.KM NIP. 19641010 198803 1 006
NIP. 197205161996022001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.