PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Email : pkmtanjungmasmakmur@gmail.com , Telepon : 0821-7597-4356, Kode Pos 34994

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR :KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2021

1 Pejabat Pembuat Komitmen/ NIP : RIZA MARROSKA,SKM NIP. 19860404 201001 1 006
2 Nama pegawai yang diperintah : Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep
NIP. '19940601 201903 1 003
3 a. Pangkat/ Golongan menurut PGPS : Penata Muda / IIIa
b. J a b a t a n : Staf Puskesmas
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Tanjung Mas Makmur
b. Tempat tujuan : Desa Tanjung Mas Makmur
7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali : 11 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan Keterangan
1 Andi Julianto, S. Kep - Staf Puskesmas
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran : :
a. instansi a
b. akun b
:
10 Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Tanjung Mas Makmur

PADA TANGGAL 11 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA,SKM
NIP. 19860404 201001 1 006

Tembusan :
1 ……………………………...……………………….
2 ………………………………………………………
 I. Berangkat Dari : Puskesmas Tanjung Mas Makmur
Tempat kedudukan : Tanjung Mas Makmur
Ke : Desa Tanjung Mas Makmur
Pada Tanggal : 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Yudian Murbantaka
NIP. 19710915 199101 1001

II Tiba di : Desa Tanjung Mas Makmur Berangkat Dari : Desa Tanjung Mas Makmur
Pada Tanggal : 11 Januari 2021 Ke : Puskesmas Tanjung Mas Makmur
Kepala : Desa Tanjung Mas Makmur Pada Tanggal : 11 Januari 2021
Kepala : Desa Tanjung Mas Makmur

…………………………………… ……………………………………
0
0
III Pada Tanggal

II Tiba di : …………………………………………. Berangkat Dari : ………………………………………….

Pada Tanggal : …………………………………………. Ke : ………………………………………….
Kepala : Pada Tanggal : ………………………………………….
Kepala :

…………………………………… ……………………………………

IV Tiba di : …………………………………………. Berangkat Dari : ………………………………………….

Pada Tanggal : …………………………………………. Ke : ………………………………………….
Kepala : Pada Tanggal : ………………………………………….
Kepala :

…………………………………… ……………………………………

V Tiba Kembali di : Puskesmas Tanjung Mas Makmur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat kedudukan : Tanjung Mas Makmur di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
Tanggal : 11 Januari 2021 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA,SKM RIZA MARROSKA,SKM

NIP. 19860404 201001 1 006 NIP. 19860404 201001 1 006

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengelauaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Email : pkmtanjungmasmakmur@gmail.com , Telepon : 0821-7597-4356, Kode Pos 34994

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2021

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji TA. 2021

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep

NIP : '19940601 201903 1 003
Pangkat,gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Andi Julianto, S. Kep

NIP : -
Pangkat,gol.ruang : -
Jabatan : Staf Puskesmas

3. Nama : -

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM ke desa Tanjung Mas Makmur

2. Kegiatan dilaksanakan selama 1 (Satu) hari pada tanggal 11 Januari 2021

dengan menggunakan kendaraan umum
3. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan setelah selesai melaksanakan
tugas segera melaporkan hasilnya pada pimpinan
4. Biaya yang timbul akibat dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini dibebankan kepada
DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji TA. 2021

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Tanjung Mas Makmur

Pada Tanggal : 11 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
KECAMATAN MESUJI TIMUR

Yudian Murbantaka
Pembina / Iva
NIP. 19710915 199101 1001
Tembusan (apabila ada)
1………………….
2……………….dst
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam

Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil

Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat
Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep
NIP : '19940601 201903 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2020, tanggal 11 Januari 2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian 2 orang x 1 hari x Rp 60,000 Rp 120,000
2 Biaya Transport - orang x 1 hari x Rp 75,000 Rp -
3 Biaya Penginapan x x Rp -

JUMLAH Rp 120,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Mesuji, 11 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD

RIZA MARROSKA,SKM Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep

NIP. 19860404 201001 1 006 NIP. '19940601 201903 1 003
 Nomor :

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan belanja perjalanan dinas dalam kabupaten dari Puskesmas Tanjung Mas Makmur ke desa Tanjung Mas Makmur
kegiatan Posbindu PTM pada tanggal 11 Januari 2021 a.n Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep dkk

Rp 120,000

Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar Mesuji, 11 Januari 2021

Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 25 Februari 2021 PPTK Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran ,

YANUAR FITRIAN, SKM., MM. ARIP SETIANI, SE. ENDANG IRAWAN, SKM Ns. PUTU ALEN RENALDO, S. Kep
NIP. 19650608 198604 1 001 NIP. 19831015 201903 2 007 NIP. 19860419 201101 1 007 NIP. '19940601 201903 1 003

Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.2.04.01.0001 Belanja Rp 120,000
PPh Perjalanan
Dinas Dalam
PPh Rp -
Kabupaten
PPh
............. PPh
NIP. . . . . . . . . . JumlaRp -
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam

Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil

Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat
Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2021
Tanggal 11 Januari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 orang 1 hari x 60000 Rp 60,000
2 Biaya Transport 0 orang 1 hari x Rp 75,000 Rp -
3 Biaya Penginapan mlm ke 1 malam x Rp -

JUMLAH Rp 60,000
Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Mesuji, 11 Januari 2021

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp60,000 Rp60,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE. Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep

NIP. 19831015 201903 2 007 NIP. '19940601 201903 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp60,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA,SKM
NIP. 19860404 201001 1 006

PERATURAN BUPATI MESUJI

NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam

Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil

Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat
Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2021
Tanggal 11 Januari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

 1 Uang Harian 1 orang 1 hari x 60000 Rp 60,000
2 Biaya Transport 0 orang 1 hari x Rp 75,000 Rp -
3 Biaya Penginapan mlm ke 1 malam x Rp -

JUMLAH Rp 60,000
Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Mesuji, 11 Januari 2021

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp60,000 Rp60,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE. Andi Julianto, S. Kep

NIP. 19831015 201903 2 007 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp60,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA,SKM
NIP. 19860404 201001 1 006
Dalam

Dalam
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Email : pkmtanjungmasmakmur@gmail.com , Telepon : 0821-7597-4356, Kode Pos 34994

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : KP.11.00/ /PKM-TMM/MSJ/2021

2 Tujuan kegiatan : Kegiatan Posbindu PTM
3 Hasil kegaitan
pada :

Tanggal : 11 Januari 2021

Jam : 08.00 wib Sd Selesai

Tempat : di balai desa Tanjung Mas Makmur

Kegiatan yang di lakukan :

1. Pendaftaran di meja

2. Dilakukan wawancara status kesehatan dan keluhan peserta Posbindu

3. Dilakukan penimbangan dan pengukuran berat badan,

tinggi badan dan lingkar perut
4. Pengukuran tekanan darah dilanjut pengecekan kadar gula (GDS)

5. Konsultasi kesehatan dan edukasi serta rencana tindak lanjut

dengan hasil :

1. Sebanyak 10 peserta posbindu dilakukan pemeriksaan tekanan darah

dan pengecekan gula darah (GDS) dengan hasil pemeriksaan terlampir

Tanjung Mas Makmur, 11 Januari 2021

Pelapor

Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep

NIP. '19940601 201903 1 003