Lembar ke :

Kode :
Nomor : 090/ /SPPD/PKM-SLK/IV/20223

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat yang

RATNO SALIM, A.Md Kep SKM
memberikantugas
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Titi Suryani Y Abd Djabar.Amd Kep
dinas 19860207 200902 2 005
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tkt I / IIId
b. Jabatan / Instansi b. Penang.Program PTM
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Skrining Perilaku Merokok

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Salakan
b. Tempat Tujuan b. Desa Lopon, Kuakon, Manggalai
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 03 April 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru* c. 05 April 2023
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10. Keteranganlain-lain
*Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Salakan
PadaTanggal : 03 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Salakan

Kec. Tinangkung

RATNO SALIM, A.Md Kep SKM

NIP. 19771017 200604 1 016
 I. Berangkat dari : Puskesmas Salakan
(Tempat Kedudukan)
Ke : RSUD Trikora Salakan
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALAKAN
KEC. TINANGKUNG

RATNO SALIM, A.Md Kep SKM

NIP. 19771017 200604 1 016

II . Tiba di : RSUD Trikora Salakan Berangkat dari : RSUD Trikora Salakan

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Salakan
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

............................................................ .........................................................

III . Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

............................................................ .........................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

............................................................ .........................................................

IV Tiba di : Puskesmas Salakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar atas perintahnya dan semata-mata
Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
V.
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALAKAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALAKAN
KEC. TINANGKUNG KEC. TINANGKUNG

RATNO SALIM, A.Md Kep SKM RATNO SALIM, A.Md Kep SKM
NIP. 19771017 200604 1 016 NIP. 19771017 200604 1 016

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.