PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIMAMPU
Jl. BaharuddinLopa No.43 DesaPekaloaTelp.08114114702 Kodepos 92983, Email :puskesmas.timampu@gmail.com

Nomor :094/ /SPD/PKM TMP

Kode No :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala PuskesmasTimampu

2. Nama/NIP Pegawai yang Misra A
diperintah mengadakan
perjalanan dinas
3. a. Pangkat / golongan a.Pembina / IV a
b. Jabatan b.Pelaksana Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan UPGK di Posyandu Sewilayah kerja
Puskesmas Timampu Bulan April 2022

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a.PuskesmasTimampu
b. Tempat Tujuan b. Desa Matompi
7. a. LamanyaPerjalananDinas a. 1 hari
b. Tanggalberangkat b. 16 April 2022
c. Tanggalharuskembali c. 16 April 2022
8. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Unit Kerja/Instansi a. UPTD PuskesmasTimampu
/Perangkat Daerah
b. Mata Anggaran b. DAK Non Fisik TA 2022
9. Keterangan

Dikeluarkan di Timampu
Pada tanggal : 16 April 2022
Plt.Kepala UPTD PuskesmasTimampu

ASIR
Pangkat :PenataTk.I, III/d
Nip :19720101 199403 1 014
 I. Berangkat dari :Puskesmas Timampu
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 April 2022

II. Tiba di :Posyandu Belira Berangkat dari :Posyandu Belira

Pada tanggal : 16 April 2022 Ke :PuskesmasTimampu
Kepala : Pada tanggal : 16 April 2022
Kepala :

(…………………………….……….) (…………………………….……….)
Nip. Nip.
III. Tiba di :Posyandu Bakara Berangkat dari :Posyandu Bakara
Pada tanggal : 12 April 2022 Ke :PuskesmasTimampu
Kepala : Pada tanggal : 12 April 2022
Kepala :

(…………………………….……….) (…………………………….……….)
Nip. Nip.
IV. Tiba di :Posyandu Asoka Berangkat dari :Posyandu Asoka
Pada tanggal :10 Maret 2022 Ke :Puskesmas Timampu
Kepala : Padatanggal :10 Maret 2022
Kepala :

(…………………………….……….) (…………………………….……….)
Nip. Nip.
V. Tiba di :Posyandu Bakara Berangkat dari :Posyandu Bakara
Pada tanggal :11 Maret 2022 Ke :11 Maret 2022
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………….……….) (…………………………….……….)
Nip. Nip.
VI. Tiba di : PuskesmasTimampu
VII. PadaTanggal : 16 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tempat kedudukan perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu
Yang sesingkat-singkatnya.

Plt.Kepala UPTD PuskesmasTimampu

ASIR
Pangkat : PenataTk.I, III/d
Nip : 19720101 199403 1 014
VIII. Catatan Lain-lain
IX. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan keuangan Negara.