LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONNESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Lembar ke : ……………………………………….
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM Kode No : ……………………………………….
Nomor : ……………………………………….

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Kantor kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan H. A Herman Nugraha, SKM.,MM / 196809171992031002

perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan a. Pembina /IV-a

3. b. Jabatan/Instansi b. Kasubag Tata usaha KKP Kelas II Mataram

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

Melaksanakan kegiatan skrining SARS COV-2 kepada petugas dan pengawasan penanggulangan
4. Maksud perjalanan dinas Covid-19 di wilker Bima dan Sape

5. Alat angkut yang dipergunakan Bis , dll

6. a. Tempat Berangkat a. Mataram

b. Tempat Tujuan b. Bima-sape

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 hari

7. b. Tanggal Berangkat b. 20 April 2020
c. Tanggal harus Kembali/tiba di c. 23 April 2020
tempat baru *)
Pengikut : N a m a Tanggal Lahir Keterangan
1
2
8. 3
4
5

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. DIPA Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
b. Akun b. 2058.007.003.064.B.524111

10. Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Mataram
Tanggal : 20 April 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

KKP Kelas II Mataram

H. Suparlan, SKM.,MPH
NIP 197104211997031002
 I Berangkat dari : Mataram
(tempat kedudukan)
Ke : Bima
Pada Tanggal : 20 April 2020
Kepala seksi Pengendalian Risiko lingkungan (PRL)

H. Hari Gunawan, SKM.,MM

NIP. 197302071996031001
II. Tiba di : Bima Berangkat dari : Bima
Pada Tanggal : 21 April 2020 Ke : Sape
Pada Tanggal : 21 April 2020

Hifziyah Algadrie
NIP. 196705111988032001 Hifziyah Algadrie
NIP. 196705111988032001
III. Tiba di : Sape Berangkat dari : Sape
pada tanggal : 21 April Ke : Mataram
Pada Tanggal : '22 April 2020

NK Susriani NK Susriani
NIP. 197801011999032001 NIP. 197801011999032001

IV. Tiba di : ………………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………………..

pada tanggal : ………………………………………………. Ke : …………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala :

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : ………………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………………..
pada tanggal : ………………………………………………. Ke : …………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala :

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….)
NIP NIP
VI. Tiba di : Mataram Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 23 April 2020 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

KKP Kelas II Mataram KKP Kelas II Mataram

H. Suparlan, SKM.,MPH H. Suparlan, SKM.,MPH

NIP 197104211997031002 NIP 197104211997031002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yangg menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke Jakarta
Pada Tanggal 30 Januari 2019
Plt. Kepala Bagian Informasi
Kepala Seksi UKLW

H.Hartono,SKM
NIP 196302091987031002
II. Tiba di Jakarta Berangkat dari Jakarta
Pada Tanggal 30 Januari 2019 Ke Mataram
Pada Tanggal 01 Februari 2019
Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum

drg. Resi Arisandi,MM drg. Resi Arisandi,MM

NIP197306292002121003 NIP197306292002121003
III. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : ………………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………………..

pada tanggal : ………………………………………………. Ke : …………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala :

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : ………………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………………..
pada tanggal : ………………………………………………. Ke : …………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala :

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….)
NIP NIP
VI. Tiba di Mataram Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal 01 Februari 2019 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

KKP Kelas II Mataram KKP Kelas II Mataram

H. Suparlan, SKM.,MPH H. Suparlan, SKM.,MPH

NIP 197104211997031002 NIP 197104211997031002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yangg menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 1 NAMA

2 NIP

3 PANGKAT/GOL

4 JABATAN

5 MAKSUD PERJADIN

6 TUJUAN

7 DARI

8 LAMA PERJADIN

9 TANGGAL BERANGKAT

10 TANGGAL PULANG

11 MATA ANGGARAN

JABATAN TTD SPPD

12 Belakang

NAMA TTD SPPD

13 Belakang

14 NIP KASIE

15 Tanggal SPPD
dr. I Wayan Diantika

196404141990101001

Pembina Tk.I - IV/b

Kepala Kantor

Menghadiri undangan rapat koordinasi pengawasan kementerian kesehatan RI tahun

2019

Jakarta

Mataram

3 Hari

30 Januari 2019

01 Februari 2019

2058.007.003.064.B.524111

Kepala Seksi UKLW

H.Hartono,SKM

NIP196302091987031002

28 Januari 2019
 Tabel Jabatan Nama Pejabat NIP
1 Ka.Sub.Bag Tata Usaha H.Herman Nugraha,SKM,MM NIP196809171992031002
2 Kepala Seksi UKLW H.Hartono,SKM NIP196302091987031002
3 Kepala Seksi PRL H.Hari Gunawan,SKM,MM NIP197302071996031001
4 Kepala Seksi PKSE H.Ali Sukmajaya,SKM,MPH NIP197509231999031001
5 Kepala Kantor dr. I Wayan Diantika NIP196404141990101001