KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SILIWANGI
LEMBAGA PENELITIAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN
PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Siliwangi No. 24 Tasikmalaya Kode Pos 46115 Kotak Pos 164
Telp. (0265)330634 Fax. (0265) 325812
Web : http://lppm.unsil.ac.id E-Mail : lppm@unsil.ac.id

Lembar :
Kode Nomor : SPPD
Nomor : /UN58.21/SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Dr. H. Supratman, M.Pd.

2 Nama/NIDN Dr. Hj. Nani ratnaningsih, M.Pd. /0430056602

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP a. Pembina Tk-I / IV-b

Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Dosen / FKIP Universitas Siliwangi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Simulasi penggunaan media pembelajaran interaktif
berbasis komputer
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaran Pribadi

6 a. Tempat berangkat a. Kota Tasikmalaya

b. Tempat tujuan b. MTs dan MA Persis 80 Sindangkasih, Ciamis
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru*) c. 20 Juni 2017
8 Pengikut : Nama NIDN Keterangan
Nama Anggota 1 000xxxxxxx Anggota
Nama Anggota 2 000xxxxxxx Anggota
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Universitas Siliwangi
b. Fungsi b. Anggaran Pengabdian Kepada Masyarakat
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 19 Juni 2017
Pejabat Pembuat Komitmen,

(Nundang Busaeri, Ir., M.T.)

NIP. 19620630 199202 1 001
 I. Berangkat dari : Tasikmalaya
Ke :
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,

(Nundang Busaeri, Ir., M.T.)

NIP. 19620630 199202 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pejabat Pembuat Komitmen, semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

(Nundang Busaeri, Ir., M.T.) (Nundang Busaeri, Ir., M.T.)

NIP. 19620630 199202 1 001 NIP. 19620630 199202 1 001
VI.CATATAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggungjawab kepada berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.