I.

Berangkat dari : Puskesmas Menggala

Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Menggala

Kabupaten Tulang Bawang

DESMA DAMITA, S.ST,M.Kes

Penata TK.I/IIId
NIP. 197205281992012001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di :
( Tempat Kedudukan ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas perintahnya dan semata
– mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat – singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD .Puskesmas Menggala

DESMA DAMITA, S.ST,M.Kes DESMA DAMITA, S.ST,M.Kes

Penata TK.I/IIId Penata TK.I/IIId
NIP. 197205281992012001 NIP. 197205281992012001

VI. Catatan Lain – Lain

Puskesmas Menggala Lembar ke : ...................
Jl. Lintas Timur Kel.Menggala Tengah Kec. Menggala Kab. Tulang bawang Kode No : ...................
Nomor : ....................
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : 440/…… /V.2/PKM-MGL/ / 2023
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Menggala Kab. Tulang Bawang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata TK.I/III.d

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Menggala
c. tingkat biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan a. Kendaraan pribadi

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Menggala
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a Satu ( ) Hari

b. Tanggal Berangkat b.

c.
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat
baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Akun b.
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Menggala
Pada tanggal :
______________________________________
KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG

DESMA DAMITA, S.ST,M.Kes

Penata TK.I/IIId
NIP. 197205281992012001