PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003

LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/249.2/UPTD-16 /XI/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi TPM/IKL Restoran/Rumah Makan/DAMIU

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Muara Gading Mas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 10 November 2022

c.Tanggal harus kembali c. 10 November 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 05 November 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP: 197604272006042014
RINA
ASMARARATRI,
S.ST

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

 Pada Tanggal : 10 November 2022
Ke : Desa Muara Gading Mas

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014
II. Tiba di : Desa Muara Gading Mas Berangkat Dari : Desa Muara Gading Mas
Pada Tanggal : 10 November 2022 Pada tanggal : 10 November 2022

Kepala Desa Muara Gading Mas Kepala Desa Muara Gading Mas

WAHYONO WAHYONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 10 November 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014 NIP: 197604272006042014
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/ 249.2/UPTD-16 /I/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi TPM/IKL Restoran/Rumah Makan/DAMIU

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Bandar Negeri

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 09 November 2022

c.Tanggal harus kembali c. 09 November 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 05 November 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

19
014

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 09 November 2022
Ke : Desa Bandar Negeri
 Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014
II. Tiba di : Desa Bandar Negeri Berangkat Dari : Desa Bandar Negeri
Pada Tanggal : 09 November 2022 Pada tanggal : 09 November 2022

Kepala Desa Bandar Negeri Kepala Desa Bandar Negeri

H.TRIYONO H.TRIYONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 09 November 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014 NIP: 197604272006042014
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/249.2/UPTD-16 /XI/2022
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi TPM/IKL Restoran/Rumah Makan/DAMIU

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Karya Makmur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 08 November 2022

c.Tanggal harus kembali c. 08 November 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 05 November 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

19
014

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 08 November 2022
Ke : Desa Karya Makmur

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

 DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST
NIP: 197604272006042014
II. Tiba di : Desa Karya Makmur Berangkat Dari : Desa Karya Makmur
Pada Tanggal : 08 November 2022 Pada tanggal : 08 November 2022

Kepala Desa Karya Makmur Kepala Desa Karya Makmur

NANANG WAHONO NANANG WAHONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 08 November 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014 NIP: 197604272006042014
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/ 249.2/UPTD-16 /XI /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi TPM/IKL Restoran/Rumah Makan/DAMIU

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Karya Tani

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 07 November 2022

c.Tanggal harus kembali c. 07 November 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 05 November 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

19
014

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 07 November 2022
Ke : Desa Karya Tani

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014
 II. Tiba di : Desa Karya Tani Berangkat Dari : Desa Karya Tani
Pada Tanggal : 07 November 2022 Pada tanggal : 07 November 2022

Kepala Desa Karya Tani Kepala Desa Karya Tani

NURYADI NURYADI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 07 November 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 197604272006042014 NIP: 197604272006042014
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya