PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat xiv Pamulang Permai 2
Kelurahan Pondok Benda kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /PKM-PONDOK BENDA/DINKES/2019

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Puskesmas Pondok Benda

2. Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Mela Sri Lidiawati
3. a. Pangkat dan golongan : TKS

b. Jabatan / Instansi : Bidan UPT Puskesmas Pondok Benda

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Kunjungan Rumah Pasien DBD

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Benda
b. Tempat Tujuan : RT 02 RW 004 Kelurahan Pondok Benda
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 19 September 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 19 September 2019
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
b. Akun :
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 19 September 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS

PONDOK BENDA

Dewi Brilyanti, SKM

NIP. 19721023 199203 2 014
 I.
Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Benda
(Tempat Kedudukan)
Ke : RT 02 RW 004 Kel.Pondok Benda
Pada Tanggal : 19 September2019

KEPALA PUSKESMAS PONDOK BENDA

Dewi Brilyanti, SKM

NIP. 19721023 199203 2 014

Tiba di : RT 02 RW 004 Kel. Pondok Benda Berangkat dari : RT 02 RW 004 Kel. Pondok Ben
Pada Tanggal : 19 September 2019 Ke : UPT Puskesmas Pondok Benda
Pada Tanggal : 25 September 2019

KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
II. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Benda perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata
Pada Tanggal : 19 September 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yan
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Brilyanti, SKM

Dewi Brilyanti, SKM NIP. 19721023 199203 2 014
NIP. 19721023 199203 2 014

V.
Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.