DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : RT.02/ /PKM CPY/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cipayung

2. Nama/ NIP. Pegawai yang

Nurhayati, S.Tr.Keb
diperintahkan NIP. 19791111 201001 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan
Penata Muda TK I, III/b
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Puskesmas
c. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Perbaikan Laporan Prolanis
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Cipayung
b. Tempat tujuan Kantor BPJS Cabang Cikarang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat 15 Desember 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Desember 2022
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cipayung
b. Mata Anggaran b. 2022

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : 14 Desember 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata TK I/III d
NIP.19760110 199903 1 003

SPPD No. : RT.02/ /PKM CPY/2022

 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Cipayung
Pada tanggal : 15 Desember 2022
Ke : Kantor BPJS Cabang Cikarang
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata TK I/III d
NIP.19760110 199903 1 003

II. Tiba di : Kantor BPJS Cabang Berangkat dari : Kantor BPJS Cabang
Cikarang Cikarang
Pada tanggal : 15 Desember 2022 Ke : Puskesmas Cipayung
Kepala : Pada tanggal : 15 Desember 2022
Kepala :

III. Tiba di :… Berangkat dari :…

Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…
IV. Tiba di :… Berangkat dari :…
Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…
V. Tiba kembali di : Puskesmas Cipayung
Tanggal 15 Desember
2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata TK I/III d
NIP.19760110 199903 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.